第一师阿拉尔市人社局证明事项告知承诺制一次性告知书—（申请供养亲属抚恤金）

一、证明事项名称：依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明材料

二、证明用途：申请供养亲属抚恤金需提交材料

三、设定依据：《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发〔2012〕11号）

四、办理的行政事项名称：申请供养亲属抚恤金

五、证明提供方式：采用书面承诺替代提交证明材料或者依法提交证明材料。

六、承诺的方式：申请人采用书面承诺方式，应当向第一师阿拉尔市人社局提交签名或者盖章后的承诺书原件。

（以下内容为二选一）

1.本证明事项必须由申请人本人作出承诺，不可代为承诺。

2.本证明事项可以由代理人代为承诺，代理人需提交申请人的特别授权材料。    

七、承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、标准、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，第一师阿拉尔市人社局依据书面承诺办理相关事项，不再索要有关证明。

行政决定作出前，申请人有正当理由的，经本机关（单位）同意后可以撤回承诺，重新按原程序办理。

八、不实承诺的责任

申请人故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，行政机关依法撤销已作出的行政决定，申请人对依据决定发生的行为给第三方造成的影响、损失和产生的法律后果，依法承担相应的法律责任。同时，证明事项告知承诺失信行为信息纳入信用档案，实施诚信管理、联合惩戒。发现申请人有违法行为的，应当依据相关法律法规规定作出处理。