第一师阿拉尔市城北片区集中供热项目六标段“7·7”一般土方坍塌事故调查报告

2024年7月7日16时10分许，新疆阿拉尔***公司承建的第一师阿拉尔市城北片区集中供热项目六标段，位于阿拉尔市高新路（南泊湾观光园西南侧），在进行顶进挖掘作业时，顶管前端发生土方坍塌，造成1人死亡，直接损失95万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，经师市批准，成立了由师市住建局为牵头单位，师市公安局、人社局、应急管理局、总工会为成员单位的城北片区集中供热项目“7·7”土方坍塌一般事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请师市纪委监委和阿拉尔垦区人民检察分院派员参加，开展此起事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和科学分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，该起事故是一起因生产经营单位培训教育和管理不到位，工人安全意识不足、超挖土方造成的一般土方坍塌生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程项目概况

第一师阿拉尔市城北片区集中供热项目，总投资36889万元。建设内容主要包括：新建锅炉房一座（包含1台29MW、2台46MW、1台70MW的高温燃气热水锅炉），新建一次供热管网33575m*2，新建换热站26座，新建次高压天然气管线2000m，新建天然气调压站一座及相关附属工程。该项目2021年10月14日获得可行性研究报告批复，2022年9月16日获得初步设计批复，2022年10月13日获得该项目锅炉房土地供应批复，2023年4月13日获取项目土地供应批复并办理《建设用地规划许可证》。

第一师阿拉尔市城北片区集中供热项目第六标段，为EPC总承包，建筑安装工程费用3574.89万元。主要建设内容：新建换热站6座，新建一次供热管网DN400长度2665米*2、DN350长度4075米*2、DN300长度785米*2。该项目合同约定工期为2022年11月13日至2023年5月30日，后为办理工伤保险延期，出具情况说明，经建设单位盖章后将合同工期延期至2023年12月15日。2023年冬季停工后，于2024年4月19日复工，计划2024年7月底施工完毕。

（二）事故相关单位概况

1.建设单位——阿拉尔***（集团）有限责任公司（以下简阿拉尔***投资公司）

公司成立于2020年12月3日，公司类型为：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：冯*，注册资本金伍亿元整，公司住所为***室，统一社会信用代码：9***************E，属于师市国有控股企业，主要负责阿拉尔大学城融资投资、建设运营管理、科教产业成果孵化转化等业务。2024年6月21日公司变更名为：新疆阿拉尔***集团有限公司。

2.施工单位——新疆阿拉尔***公司（以下简称阿拉尔***公司）

公司成立于2001年9月25日，公司类型为：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：武*，注册资本为玖仟陆佰万元整，公司住所为***室，营业期限为2001年9月15日至2030年9月24日，统一社会信用代码：9***************8N。

资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、公路工程施工总承包二级、水利水电工程施工总承包二级等。

2024年1月30日，阿拉尔***公司取得由新疆生产建设兵团住房和城乡建设局颁发的《安全生产许可证》（编号：（兵团）JZ安许证字***），许可范围为建筑施工，有效期至2027年3月8日。

3.监理单位——新疆***项目管理公司（以下简称***项目管理公司）

公司成立于1996年5月14日，公司类型为：有限公司（自然人投资或控股），法定代表人：袁**，注册资本为伍佰万元整，公司住所为***室，营业期限为长期。经营范围：房屋建筑工程、城市防空工程、市政公用工程、公路与桥梁工程监理服务与技术咨询等，统一社会信用代码：9***************8D。

2024年5月17日，浩方咨询公司取得由住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》（编号：***），资质类别及等级为房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，有效期至2029年5月17日。

（三）合同签订情况

2022年11月16日，阿拉尔***投资公司与阿拉尔***公司签订《建设工程施工合同（示范文本）》；2022年11月17日，阿拉尔***投资公司与***项目管理公司签订《建设工程监理合同》。2023年6月阿拉尔***公司与温宿县阿拉尔***公司公司签订顶管施工分包合同。

（四）事故发生单位安全管理情况

城北片区集中供热项目六标段项目经理为李**，证书编号：新***，自2022年11月起至2024年4月担任该项目项目经理，2024年5月调任新疆塔里木***公司后由李**担任项目经理；项目安全员为张*，证书编号：新建C（2022）******0/************68，自2022年11月起至2024年5月担任该项目安全员，2024年5月挂职到师市应急管理局，后由赵**担任项目安全员；施工员王*，证书编号：06***************00，管理人员刘**，无相关职业资格证件。项目顶管分包负责人为马*，无相关职业资格证件；施工作业人员方**、刘**、万**。

经核查，阿拉尔***公司未依法建立健全本单位全员安全生产责任制和安全生产规章制度，安全生产教育培训流于形式，培训的覆盖面和针对性不强，安全技术交底未认真组织开展，导致从业人员对作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施未掌握，公司主要负责人未有效履行安全生产职责。城北片区集中供热项目六标段项目部施工组织管理混乱，项目经理挂名实际未履职，施工方案中要求采取的安全措施未严格落实，在多项资料中，项目经理等安全管理人员只盖章、不审核，存在签字代签现象。

（五）事故发生经过

2024年7月7日15时30分许，方**、刘**在万**的带领下进入施工现场进行人工顶进挖掘作业，刘**负责管道内部挖土，方**、万**负责土方运输和管道顶进作业。

16时许，土方挖掘至高新路南侧机动车道与绿化带连接处，万**计划将钢管进行顶进，刘**要求将装土桶装满拉出后再进行顶进。装土桶装满后，万**向北拉装土桶时，突然发生土方坍塌，工人刘**被土方埋压。16时13分许，万**让方**给负责人马*打电话，报告工地发生塌方，万**随即进入管道内，发现管内已被土方堵塞1米以上，开始用铁锹刨土施救，同时对刘**进行喊叫，仍可听见刘**回声。

16时20分许，马*电话告知刘**工地发生塌方，刘**又将工地情况电话告知王*。16时25分许，刘**到达现场，16时30分许，王*到达现场，通过电话邀请其他工友到现场共同救援；同时，万**拨打119请求救援。因装土车也被土方埋压，影响刨土施救，王*调运挖掘机将装土车拉出后，工人继续挖土施救，又拨打119请求救援。16时50分许，作业人员万**挖出刘**的手和头，身体处于俯卧姿势，呼喊刘**已无回应。

17时10分许，青松路派出所、阿拉尔医院、阿拉尔消防救援大队等事故救援队伍陆续到达现场，初步判断刘**已无生命体征，遂开挖土方进行救援。18时20分许，阿拉尔***公司、阿拉尔***投资公司、***项目管理公司等项目参建单位到达现场积极参与救援行动，20时40分许刘**被解救出来，经现场医护人员诊断，已无生命体征。

（六）现场勘查情况

经现场勘验，事发地位于阿拉尔市高新路（南泊湾观光园西南侧），周边为马路和绿化带。施工采用人工掘进开挖，南北长约35米，管道直径0.8米，深3.8米，已完成顶进掘土24米。坍塌段距离顶管前端1米，无支护结构。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故造成1人死亡，直接经济损失95万元。

死亡人员信息：刘**，男，汉族，61岁，身份证号码：5***************15，户籍地：四川省***号。

（八）天气情况

2024年7月7日下午，阿拉尔市区为晴天，温度33℃，湿度13%。

二、事故应急处置情况

（一）事故信息报告情况

2024年7月7日18时40分许，师市住建局、应急管理局接到关于该事故的电话报告，师市分管领导立即组织应急、公安、住建等部门第一时间赶赴事发现场进行应急处置及现场勘查，20时10分许，师市住建局将事故情况上报兵团住建局。7月19日，经请示师市批准同意，成立了“7·7”事故调查组，依法开展事故调查。

（二）事故现场应急处置情况

2024年7月7日16时10分许，在作业基坑的万**听见管道内发出土方坍塌的声音，将正在挖土作业的施工人员刘**掩埋后，立即组织现场人员进入管道内对刘**进行救援，并告知了项目管理人员、电话邀请其他工友参与救援、拨打了119救援电话。16时50分，作业人员万国全挖出刘**的手和头，身体处于俯卧姿势，呼喊刘**已无回应。17时许，阿拉尔消防救援大队到达现场并立即组织救援，17时20分许，青松路街道派出所、阿拉尔医院到达现场维持现场秩序并组织救治伤员，20时40分许，刘**被救出，120急救人员现场检查已无生命体征。

（三）医疗救治及善后情况

2024年7月7日17时许，死者工友方**拨打120、119、110求助，经阿拉尔医院紧急救援、挖掘后死者于20时40分左右被挖出，意识丧失，大动脉搏动消失，心电图心室静止，死因推断为呼吸心跳骤停。医院于2024年7月7日20时47分报死亡。

2024年7月9日，阿拉尔***公司牵头与死者家属达成赔偿协议，17时45分新城建司将赔偿金支付至死者儿子段**账户并取得谅解，签署死亡赔偿协议，且办理公证。死者遗体于2024年7月13日火化。

（四）事故应急处置评估

顶管作业人员刘**、方**、万**对施工现场存在的安全风险识别不足，对有限空间作业事故应急处理措施、应急处置流程不了解；事故发生后方**、刘**、万**均未“立即报警，拨打急救电话”，万**、王*、刘**在未确定刘扬青具体位置情况下违章施救。该起事故的现场应急救援存在未启动应急响应，未正确判断事发风险，先期处置不合理，未配备应急设施、设备、器材等问题。

师市应急管理局、住建局、公安局在接到事故报告后，立即启动应急响应，第一时间赶往现场成立工作组，统筹做好医疗救治、家属安抚、善后处置、信息报告等工作。该起事故善后处置得当，未出现负面舆情和其他影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

通过对现场勘查，对相关人员进行询问，认定事故的直接原因是：顶管作业人员刘**、万**、方**违反《建筑法》第四十七条^[]规定，三人安全意识淡薄，自我保护意识薄弱，对施工现场存在的安全风险识别不足，刘**超挖顶管前端土方，违章作业，导致被坍塌的土方掩埋，造成窒息死亡。

（二）其他可能因素排除

通过对现场勘查，对相关人员进行询问分析，排除人为故意、突发因素等影响。

四、事故有关单位主要问题

（一）新疆新疆***公司

一是阿拉尔***公司违规使用《房屋市政工程禁止和限制使用技术目录》第二部分限制使用技术^[]中的施工工艺，在管道内径小于1米的情况下，依然采取人工掘进顶管工艺，未采用可替代的机械掘进顶管工艺或水力掘进顶管工艺。

二是阿拉尔***公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款^[]规定，未建立健全本单位全员安全生产责任制和安全生产规章制度，安全生产教育培训流于形式，培训的覆盖面和针对性不强，安全技术交底未认真组织开展，导致从业人员对作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施未掌握。

三是阿拉尔***公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项^[]规定，企业主要负责人组织未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制并健全风险防范化解机制，隐患排查治理工作流于形式，在事发前，明知现场土质结构容易造成坍塌，存在危大工程管理重大隐患；已将混凝土管变更为钢管，但未采取相应措施加强管理，在无管理人员监管的情况下，安排人员持续作业，直至事故发生。

四是阿拉尔***公司违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十一条第一款、第二款^[]，项目部施工组织管理混乱，项目经理挂名实际未履职，施工方案中要求采取的安全措施未严格落实，在多项资料中，项目经理等安全管理人员只盖章、不审核，存在签字代签现象。

五是阿拉尔***公司未按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十四条^[]要求，在施工现场显著位置公告危大工程名称和在危险区域设置安全警示标志。

（二）新疆***项目管理公司

一是***项目管理公司违反《建设工程质量管理条例》第三十六条^[]规定，项目监理部先后更换3名监理人员，未履行变更手续，对项目施工未进行有效的监督和管理，对施工项目部诸多人员挂名不履职、现场管理实际由不具备工程管理资格的施工人员负责的情况，未及时向建设单位和行业主管部门报告。

二是***项目管理公司违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条^[]规定，未对《施工组织设计》、《土方开挖专项方案》进行严格审核把关，只签字不审核，对施工现场存在的问题未及时发现并要求施工单位进行整改。隐患排查流于形式，在事发前，只对管道防腐进行要求，对实际存在危大工程管理重大隐患不重视，未对施工单位作业情况进行旁站，也未向建设单位和行业主管部门报告。

（三）阿拉尔***（集团）有限责任公司

一是阿拉尔***投资公司履行基本建设程序不到位，违反《建筑法》第七条^[]规定，未办理施工许可证及监督手续擅自开工建设。

二是阿拉尔***投资公司对师市安全生产治本攻坚三年行动方案、有限空间作业专项整治行动等重点工作未及时安排部署，安全生产监管要求不能有效传达给该项目参建各方。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条^[]规定，日常安全检查走过场，对施工项目部诸多人员挂名不履职、现场管理实际由工程管理能力不足的施工人员负责的情况失管。

（四）第一师阿拉尔市建设工程质量安全监督站

第一师阿拉尔市建设工程质量安全监督站（以下简称质监站）履行监督职责不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第六十五条第一款第（二）项^[]规定，在城北片区集中供热项目六标段未办理施工许可证和监督手续的情况下已施工一年半时间，未进行任何有效监督及处罚。

五、对事故责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追究责任的人员

刘**，新城建司第一师阿拉尔市城北片区集中供热项目第六标段施工人员，在管道未按方案顶进的情况下，贸然超挖管道前端土方，违章冒险作业，管道前端土方坍塌，致使本人被坍塌的土方掩埋，对事故发生负有直接责任。鉴于其本人在此次事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）对事故有相关责任单位的行政处罚建议

1.阿拉尔***公司，未认真履行企业安全生产主体责任，安全生产规章制度、全员安全生产责任制不健全，安全教育培训流于形式，对第一师阿拉尔市城北片区集中供热项目第六标段项目安全管理监督不力，对项目经理挂名未按要求在岗履职的行为失察，采用限制使用的施工工艺，导致事故的发生，对事故发生负有安全管理主体责任。依据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定实施意见》第二十五条^[]规定，已由兵团住建局暂扣新城建司安全生产许可证45天（时间自8月23日起算）；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项^[]规定，建议由师市应急管理部门依法给予处罚，并在年度安全生产考核中给予扣分。

2.**项目管理公司，未严格履行监理职责，监理制度未落实，监理人员未按规定对第一师阿拉尔市城北片区集中供热项目第六标段项目施工进行有效的监督，未及时要求施工单位进行整改、消除事故隐患，对施工现场存在失管失察，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（四）项^[]规定，建议由师市建设行政主管部门依法给予处罚。

3.阿拉尔***投资公司作为第一师阿拉尔市城北片区集中供热项目第六标段项目建设单位，未履行项目基本建设程序，依据《建筑工程施工许可管理办法》第十二条^[]规定，建议由师市建设行政主管部门依法给予处罚；未履行建设单位安全生产管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款^[]规定，建议由师市应急管理部门依法给予处罚。

4.质监站作为安全监督管理部门，履行监督职责不到位，建议师市建设行政主管部门约谈质监站主要负责人。

（三）对事故有相关责任人员的行政处罚建议

1.武*，新城建司党委书记、董事长，对阿拉尔***公司违法行为负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项^[]规定，建议由师市应急管理部门依法给予处罚。

2.冯*，阿拉尔***投资公司党委书记、董事长，对阿拉尔***投资公司违法行为负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款^[]规定，建议由师市应急管理部门依法给予处罚。

3.史**，阿拉尔***投资公司城北片区集中供热项目六标段项目负责人，在项目施工期间未认真履行安全管理职责，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款^[]规定，建议由师市应急管理部门依法给予处罚。

4.雷**，阿拉尔***公司安全总监，未认真履行岗位职责，未对项目进行有效的安全检查及隐患排查，对事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款^[]规定，建议由师市应急管理部门依法给予处罚。

5.李**，原阿拉尔***公司城北片区集中供热项目六标段项目经理，未认真履行岗位职责，违规使用《房屋市政工程禁止和限制使用技术目录》第二部分限制使用技术中的施工工艺。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条^[]规定，建议由师市建设行政主管部门依法给予处罚。

6.李**，阿拉尔***公司城北片区集中供热项目六标段项目经理，对项目违规使用《房屋市政工程禁止和限制使用技术目录》第二部分限制使用技术中的施工工艺情况未履行管理职责。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条^[]规定，建议由师市建设行政主管部门依法给予处罚。

7.张*公司，***项目管理公司城北片区集中供热项目六标段总监理工程师，未对施工方案进行严格审核把关，对施工现场存在的问题未及时发现并要求施工单位进行整改，隐患排查流于形式。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条^[]规定，建议由师市建设行政主管部门依法给予处罚。

8.杨**、冯*、张*、赵**、王*，阿拉尔***公司城北片区集中供热项目六标段施工管理体系组成人员，未履行岗位基本职责。建议由新城建司依照公司相关规章制度对其进行处理。

9.马**、张*，***项目管理公司城北片区集中供热项目六标段监理员，未履行岗位基本职责。建议由浩方咨询公司依照公司相关规章制度对其进行处理。

六、事故整改和防范措施

为认真吸取事故教训，举一反三，严防类似事故的发生，提出如下整改措施和建议：

（一）阿拉尔***公司要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，有效运行安全生产管理体系，强化对作业现场的危险源辨识，并严格落实风险防护措施。同时，严格落实隐患排查治理制度，及时排查消除各类安全事故隐患，组织从业人员进行有针对性的安全教育培训和安全交底，严格按照施工组织设计及专项方案组织施工，坚决杜绝违规、违章冒险作业等行为，严防类似事故的再发生。

（二）各施工单位要以此事故为警，项目参建各单位要切实履行各自安全职责，细化责任，强化对施工现场的风险管控、安全监护和隐患排查，尤其是项目监理单位，要严格按照监理实施细则开展监理工作，对危大工程、危险作业按照有关规定进行旁站监督，对施工过程中发现的重大事故隐患按规定及时报告建设单位和有关主管部门，严格杜绝超越程序、疏忽监管、有禁不止的施工作业。

（三）各团镇（乡）、行业主管部门要认真吸取此次事故教训，严格落实属地化监管和行业监管责任，对辖区内可能存在的安全风险进行全面评估，及时有效督促责任单位落实防控措施，对师市各类在建项目工程安全隐患及安全防护设施开展专项检查，对违规违法现象依法予以严厉打击，严防漏查、失管、失控等现象和问题的发生。