2026年8月21日18时20分许，阿拉尔市瑞利恒生物蛋白有限公司在棉籽筒仓清理作业过程中，筒仓挂壁的棉籽塌落，造成1名工人被掩埋窒息死亡；截至10月15日，直接经济损失为26.604202万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）等有关法律法规规定，成立了由师市应急管理局牵头，工信局、公安局、人社局、总工会参加的阿拉尔市瑞利恒生物蛋白有限公司“8·21”一般坍塌事故调查组（以下简称调查组）；同时，邀请师市纪委监委、第一师检察分院派员参与事故调查。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅取证、询问谈话、研究讨论等，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

经调查认定，阿拉尔市瑞利恒生物蛋白有限公司“8·21”一般坍塌事故是一起因企业主体责任落实不到位，现场监管流于形式，作业人员违规在棉籽筒仓底部开展清理作业，筒仓壁棉籽因重心失衡坍塌，导致人员被掩埋的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

阿拉尔市瑞利恒生物蛋白有限公司（以下简称“瑞利恒公司”）。企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：蒲**，统一社会信用代码：91659002MA7774LL0N，注册资本：7361.36万元，成立日期：2016年10月26日，注册地址：新疆阿拉尔市二号工业园纬三路东215号，经营范围：食用植物油、单一饲料（棉籽蛋白、棉籽粕）加工、收购及销售。油脂加工中辅助材料的收购销售（食品除外）；油料植物的加工、收购及销售；粮油加工设备及零配件的收购销售；棉短绒的加工、收购及销售；棉壳的加工、收购及销售；棉籽的加工、收购及销售；棉仁的加工、收购及销售；仓储服务、货物运输代理活动；货物进出口；食品进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生单位安全管理情况

瑞利恒公司生产工艺为：棉籽进厂→脱绒→预处理（剥壳、棉仁软化、压胚、烘干）→浸出→磨粉。棉籽筒仓隶属预处理工段，主要承担脱绒棉籽向剥壳车间的输送中转任务。

棉籽筒仓清理作业流程为：第一步，作业人员首先经顶部孔洞入仓，沿内部爬梯两侧自上而下刨挖挂壁棉籽形成豁口，以释放环形张力；第二步，启动仓壁振动器震落侧壁积料；第三步，清理至底部后，作业人员由棉籽筒仓底部人孔进入，对剩余挂壁棉籽实施人工清理。

瑞利恒公司拥有从业人员80余人，其中：企业主要负责人为张**，自2026年8月1日起正式任职瑞利恒公司总经理，主持公司全盘事务。安全总监赵**协助主要负责人抓安全生产工作；该公司于2024年1月13日通过安全生产标准化三级复审；制定了《阿拉尔市瑞利恒生物蛋白有限公司安全生产管理制度汇编》，包含安全生产方针和职业卫生目标、全员安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程管理制度、隐患排查治理制度等56项管理制度，明确了从主要负责人到一线从业人员的岗位安全职责；制定了2026年度教育培训计划，对员工开展各类教育培训9次并进行记录；编制了《阿拉尔市瑞利恒生物蛋白有限公司生产安全事故应急预案》，包含综合应急预案、2个专项应急预案、8个现场处置方案，明确了组织机构、响应分级和应急处置措施；制定了《2026年度应急演练计划》；自2026年1月1日至8月20日，累计排查整改各类隐患87条。

（三）阿拉尔经济技术开发区安全生产监督管理局安全监管情况

2026年以来，阿拉尔经济技术开发区安全生产监督管理局（以下简称“经开区安监局”）委派骨干力量，先后4次对企业开展检查指导，发现隐患问题48项；组织瑞利恒公司参加重大事故隐患判定标准宣贯、有限空间作业专题培训等各类会议、培训7次，通过工作群转发有限空间技术规范和事故警示、安全提示9次；6月24日，组织瑞利恒公司到新疆睿宸纺织有限公司观摩学习火灾应急疏散演练；2026年对瑞利恒公司开展警示约谈2次。

（四）事故发生经过

2026年8月20日，瑞利恒公司组织张**、曹*、许**、胡*、卢**、王**、孙**等7名作业人员对棉籽筒仓开展清理作业。作业采取“双人编组、四组轮替”模式，人员穿戴五点式安全带经筒仓顶部孔洞进入，沿内部爬梯两侧自上而下开展清理作业。当日清理至作业平台筒仓人孔区域，但在人孔对面侧壁的挂壁棉籽及人孔以下的棉籽未能有效清理；

8月21日早上9时30分许，张**等7人在瑞利恒公司中控室完成当日班前交接，随即来到棉籽筒仓作业现场继续开展清理作业；生产部车间主任林**开展安全技术交底；作业人员按照“双人编组、四组轮替”模式，穿戴五点式安全带，由筒仓底部人孔进入仓内实施清理作业，并每10～15分钟分组进行轮换；

18时20分许，张**、曹*2人穿戴安全带后，由底部人孔处进入筒仓；

张**将仓外悬挂的安全绳采用人工打结的方式，系于自身穿戴的五点式安全带挂件上，林**在筒仓外持绳监护，张**自人孔右边开始进行挂壁棉籽的清理作业；曹*将安全带固定于仓内爬梯，自人孔左边开始进行挂壁棉籽的清理作业；

清理过程中，张**察觉侧壁挂壁棉籽出现滑落征兆，紧急向筒仓底部人孔方向撤离，撤离过程中失稳绊倒，随即侧壁挂壁棉籽突然坍塌，以致张**被瞬间掩埋。

（五）事故现场情况

瑞利恒公司位于新疆阿拉尔市二号工业园区纬三路东215号。事故现场位于瑞利恒公司预处理工段，棉籽料仓位于厂区中部，高约18米，直径约10米，最大存储量为300吨，其上部为圆筒状，高约12米，下部为锥形，高约6米。人孔位于筒体和椎体交接处，直径为0.8米，距地面6.2米，其上部0.2米处张贴有有限空间安全警示标志。筒仓内现存20吨左右棉籽。

图1 棉籽筒仓俯视图                                 图2 棉籽筒仓侧视图

图3  阿拉尔市瑞利恒生物蛋白有限公司平面图

图4 棉籽筒仓外部图                                    图5 棉籽筒仓内部图

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1人死亡，截至10月15日，直接经济损失为26.604202万元。

死亡人员信息：张**，男，汉族，46岁，身份证号码：6529011980********，户籍地：新疆阿拉尔市十六团，现住址：阿拉尔市天源尚品小区22号楼*单元***室，瑞利恒公司机修工人。

（七）其他情况

2026年8月21日天气多云，偏北风3级，温度31.8-33.3℃，未对此次事故产生影响。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，瑞利恒公司品管部经理黄**第一时间电话向负责人张**报告事故情况；

18时34分，企业负责人张**接到事故信息后，第一时间赶往事故现场，并于18时36分许拨打了120急救电话；

18时40分许，张**向安全总监赵**电话告知事故情况，要求其立即向经开区安监局汇报；

18时42分许，赵**电话向经开区安监局报告事故发生；

19时17分许，经开区安监局电话向师市应急管理局汇报事故情况；

20时50分许，师市应急管理局通过全国突发事件应急指挥综合业务系统向兵团应急管理局报告事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

林**发现张**被掩埋后，立即向外拉拽安全绳，但仅拉出安全绳未将张**拖出。其本人随即入仓施救并通过对讲机呼救，在外部平台休息的王**、许**、胡*等3人听见呼救后立即进入筒仓开展救援；孙**发现仓内棉籽流动施救难度大，便同樊**迅速赶至筒仓底部放料口，打开放料口并排放棉籽，王**等人将张**从棉籽中挖出后，在筒仓底部将其从放料口由内向外送出，孙**在筒仓底部外接住张**后将其转移至筒仓旁阴凉处平躺，并与王**轮流对其实施心肺复苏急救。

（三）医疗救治和善后情况

18时49分许，120急救医生到达现场，检查发现张**意识丧失，颈动脉搏消失，无自主呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，立即予以心肺复苏，呼吸球囊辅助通气，建立静脉通道，持续抢救约21分钟，随即转运至浙大邵逸夫阿拉尔医院抢救；23时30分许，张**经抢救无效死亡。

8月23日，瑞利恒公司与张**家属签订《人道主义补助协议书》，约定一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、合规工伤抢救医疗费等由工伤保险基金依法核发后直接发放给家属，由瑞利恒公司自愿在工伤保险法定待遇之外，向家属额外帮扶补助25万元；张**遗体已于8月25日火化安葬，该事故未造成不良舆论。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场监护人员林**立即尝试拉拽安全绳施救，未果后迅速入仓并呼救，仓外休息人员听到呼救后立即加入救援。黄**发现事故后第一时间向负责人张**报告，张**即刻赶赴现场指挥，同步拨打120急救电话并组织将伤者张**送医治疗。公司安全总监赵**接报后，按照规定时限向经开区安监局上报事故信息；经开区安监局接报后，在规定时限内向师市应急管理局报告事故信息。本次事故应急响应迅速、救援组织有序、信息报送及时、善后处置得当，未引发负面舆情及其他不良影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

通过勘查事故现场，询问相关人员，查阅相关资料，认定事故直接原因是：张**进入筒仓内部进行挂壁棉籽清理作业，未能有效将安全绳与安全带进行连接，在未有效排除挂壁棉籽坍塌风险的情况下，挂壁棉籽因重心失衡导致坍塌下落，致使其被掩埋窒息。

（二）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、调查询问分析，排除人为故意破坏、突发自然灾害、个人疾病等因素影响。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）阿拉尔市瑞利恒生物蛋白有限公司

1.安全管理制度缺失。未按照《中华人民共和国安全生产法》第四条^[]、第二十一条第二项^[]、第二十八条第一款^[]规定，检维修期间，未制定棉籽筒仓清理的专项作业方案，未明确“在筒仓内实施自上而下、由近及远”清理的作业要求，未组织作业人员针对棉籽筒仓的清理及防坍塌开展专项安全培训，导致作业人员对作业安全风险认识不足、操作不规范。

2.作业票证审批不规范。未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款^[]、《有限空间作业安全技术规范》（GB 46768-2025）5.1.1^[]、5.3^[]、《阿拉尔市瑞利恒生物蛋白有限公司有限空间作业安全许可管理制度》5.1.1^[]规定，在棉籽筒仓清理过程中，虽然进行了《有限空间安全作业许可证》的审批，但安全措施均为有限空间事故防范措施，未落实筒仓内棉籽坍塌的安全防范和应急处置措施，未督促作业人员张**履行安全技术交底书面签字确认手续，8月21日《有限空间安全作业许可证》未经安全管理部门审核。

3.劳动防护用品穿戴管理不规范。未按照《坠落防护 安全绳》（GB 24543-2009）5.1.2.4^[]、5.1.2.5^[]规定，瑞利恒公司提供的安全绳不能满足筒仓棉籽清理作业的安全要求，安全绳前端无与五点式安全带有效连接的挂件，致使作业过程中只能采用人工打结方式将安全绳与安全带连接，导致安全绳不能有效发挥救援作用。

4.现场安全管理不到位。未按照《有限空间作业安全技术规范》（GB 46768-2025）5.8.6a)^[]、《有限空间安全作业许可证》安全措施7^[]、8^[]、《中华人民共和国安全生产法》第四十五条^[]规定，落实好有限空间作业现场管理，棉籽筒仓内氧含量气体取样时间间隔个别超过2小时，取样方式未对棉籽筒仓内上、中、下多点位进行气体检测分析，作业人员未随身携带便携式报警器，未正确佩戴安全绳。未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项^[]规定，瑞利恒公司在已辨识出棉籽筒仓清理存在坍塌风险的情况下，现场监护人员针对作业人员未按照“自上而下”的方式进行清理的行为未及时制止、纠正。

5.违反属地安全管理要求。阿拉尔经济技术开发区在化工园区季度安全生产专题会中明确要求化工园区企业针对试生产、开停车、检维修等重点环节要及时向经开区报备，但瑞利恒公司未严格按照要求，在开展检维修作业前未及时向经开区履行报备程序。

（二）经开区安监局

经开区安监局有限空间专项整治开展不深入，未督促辖区企业严格落实《关于做好师市2026年有限空间安全专项整治的通知》（师市安防消委办发〔2026〕17号）^[]要求，未能及时有效掌握企业生产动态，导致对辖区有限空间作业漏管失控。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）免予追究责任人员

张**，男，群众，瑞利恒公司员工，筒仓清理作业中个体劳动防护用品佩戴不规范，未严格按照“自上而下、由近及远”的方式进行筒仓内挂壁棉籽的清理作业，对此次事故发生负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，免予追究其责任。

（二）对有关人员的处理建议

1.林**，男，群众，瑞利恒公司生产部车间主任，事发时负责筒仓清理作业监护，现场安全管理不到位，监护流于形式，未核查作业人员个体劳动防护用品佩戴是否规范，未能及时制止和纠正冒险作业的行为，对事故发生负有责任；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项^[]、《工贸企业有限空间作业安全规定》第五条第一款^[]规定，建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[]的规定对其依法依规实施处罚。

2.赵**，男，中共党员，瑞利恒公司安全总监，负责协助总经理抓好安全生产工作，对检维修作业期间的安全风险辨识不全面、不深入，对从业人员个体劳动防护用品的配备管理不到位，对检维修作业期间的特殊作业管理漏管失控；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第三项、第六项^[]规定，建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其依法依规实施处罚。

3.蒲**，男，群众，瑞利恒公司法定代表人，未严格落实检维修期间有限空间作业的安全风险管控措施，8月21日开展筒仓棉籽清理作业审批过程中，在安全管理部门未确认安全措施并明确意见的情况下，违反瑞利恒公司制度审批同意该作业，对事故发生负有责任；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项^[]的规定，建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项^[]的规定对其依法依规实施处罚。

4.张**，男，群众，瑞利恒公司总经理，负责公司全盘事务，未组织制定筒仓清理专项作业方案，未及时消除生产安全事故隐患，对事故负有责任；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项^[]的规定，建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定对其依法依规实施处罚。

（三）相关责任单位的处理建议

瑞利恒公司，未严格落实企业安全生产主体责任，未制定筒仓清理专项作业方案，《有限空间作业许可证》中防范措施不具体，作业票审批流于形式，未督促从业人员规范佩戴劳动防护用品，未能及时发现和纠正员工冒险作业行为；建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^[]的规定对瑞利恒公司依法依规实施处罚。

（四）对有关公职人员的处理建议

田**，男，中共党员，经开区安监局综合业务主办，分片包干瑞利恒公司，没有严格督促辖区企业落实有限空间作业报备要求，对企业检查指导不力，建议按照干部管理权限，由阿拉尔经济技术开发区党工委进行处理。

张**，男，中共党员，经开区安监局局长，负责全盘工作，化工园区片区挂钩负责人，有限空间作业专项整治开展不深入，对企业检维修作业漏管失察，建议按照干部管理权限，由阿拉尔经济技术开发区党工委进行处理。

（五）其他处理建议

建议经开区安监局就此次事故向经开区党工委作出深刻书面检查；建议经开区管委会向师市安防消委会作出深刻书面检查；建议将此次事故纳入阿拉尔经济技术开发区2026年度师市安全生产考核范围。

六、事故整改和防范措施

（一）深化有限空间专项整治

经开区深刻吸取事故教训，严格落实“党政同责、一岗双责”和“三管三必须”要求，深入剖析根源、反思警醒，将安全理念贯穿生产全过程。举一反三开展有限空间作业专项治理，聚焦筒仓、污水池等高风险场所，全面排查制度缺失、违章作业及监护缺位等突出问题。坚持铁腕治安，用足用好行政处罚、停产整顿等强制手段，坚决纠正“以谈代罚”“宽松软虚”等执法乱象，以刚性执法倒逼责任落实，严防同类事故再次发生。

（二）严格落实企业主体责任

瑞利恒公司要严格落实安全生产主体责任。一是完善制度规程，针对棉籽筒仓检维修等非常规作业严格执行“一事一方案”，明确筒仓清理“自上而下、由近及远”流程，严禁在挂壁物料下方作业；强化岗前培训考核，确保作业人员熟知风险、规范操作。二是规范票证管理，严格履行危险因素告知义务，必须针对辨识出的各类核心风险制定具体、可操作的工程技术措施和应急避险措施；实行票证分级审核，由主要负责人或安全总监现场复核确认，确保措施落地。三是强化现场监护，全面开展筒仓及有限空间风险再辨识与隐患排查，重点核查设施完好性；建立“监护+带班”制度，作业前评估坍塌风险，作业中监护人全程在岗，及时制止违章行为，坚决遏制同类事故再次发生。

（三）强化防护装备配备与技防升级改造

各有关企业要为作业人员配备符合国家标准的安全带、防坠器等专用防护用品，规范系挂点选择与佩戴流程，严禁违规连接；建立作业前监护人员逐项检查确认机制，重点核查装备完好性及连接牢固度。将防护用品正确使用纳入岗前必修培训，定期开展受限空间事故专项应急演练，强化监护人员对救援设备的实操训练。严格落实安全生产费用提取和使用管理制度，积极引进气动清堵机、智能清仓机器人等先进装备，替代人工进入高风险区域作业；对不具备机械化作业条件的老旧筒仓，限期进行自动化改造或淘汰更新，推动从“人防”向“技防”转变，提升本质安全水平。