2025年8月13日12时22分许，位于第一师九团梨花镇小微创业园的库车疆沃鑫农机服务有限公司从业人员清洗采棉机零件过程中，发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失148万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，经第一师阿拉尔市人民政府批准，成立了由师市应急管理局牵头，公安局、农业农村局、人社局、总工会派员参加的第一师九团库车疆沃鑫农机服务有限公司“8·13”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组）；同时，邀请师市纪委监委、第一师检察分院派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅取证、询问谈话、观看录像和研究讨论，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

事故调查组认定，第一师九团库车疆沃鑫农机服务有限公司“8·13”一般触电事故是一起因操作人员操作不当，电气设备接地保护缺失而引起的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.库车疆沃鑫农机服务有限公司（以下简称“疆沃鑫农机”）：成立于2022年07月26日，统一社会信用代码91652902MABUEXTQ8L，注册地位于新疆阿克苏地区库车市东城街道长安社区惠民农机机械机电综合市场S2-101-2号，法定代表人为邓**。经营范围包括农业机械服务，农作物收割服务，农林牧副渔业专业机械的安装、维修，农业机械租赁，新材料技术研发，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，农业园艺服务，农业专业及辅助性活动，灌溉服务;农作物病虫害防治服务，农作物秸秆处理及加工利用服务。

2.阿拉尔市棋际农机装备有限责任公司（以下简称“棋际农机”）：成立于2022年06月30日，统一社会信用代码91659002MABT2RN12F，注册地位于新疆阿拉尔市九团小微企业创业园百村千厂1-56＃，法定代表人为程**。经营范围包括农林牧副渔业专业机械的安装、维修，农业机械制造，农业机械服务；土地整治服务，农业机械租赁，农林牧副渔业专业机械的制造，机械设备租赁，农林牧渔机械配件制造，农作物收割服务，农业生产托管服务，智能农业管理，水土流失防治服务，报废农业机械回收，报废农业机械拆解，机械零件、零部件加工，肥料销售，农用薄膜销售，机械设备销售，机械零件、零部件销售，农业机械销售，农林牧渔机械配件销售，农、林、牧、副、渔业专业机械的销售，润滑油销售，土地使用权租赁；非居住房地产租赁。2025年6月25日棋际农机与疆沃鑫农机签订《仓库租赁合同》，约定棋际农机将位于新疆阿拉尔市九团小微创业园百村千厂1-56#约为40亩地（包括办公室两层960㎡，1-5号厂房总面积9008㎡，室外面积6000㎡以及公辅设施）出租给疆沃鑫农机，租赁金额为80万元/年，租期为1年。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.疆沃鑫农机长期员工3人，邓**为执行董事兼总经理，孙*为监事，马*为财务负责人，孙*和马*长期不在阿拉尔。租用的仓库主要作为采棉机停放库，在采棉时节，临时招聘采棉机驾驶员对农机进行维护保养，事故发生时，该企业未配备安全管理人员，未建立全员安全生产责任制、安全生产规章制度以及操作规程，未制定生产安全事故应急预案，仅通过口头方式对进厂维修人员开展教育培训，未建立安全生产教育和培训档案，截至事故发生时未组织开展过生产安全事故应急救援演练。

2.阿拉尔市九团棋际农机装备厂项目于2024年6月完成主体验收和消防验收，棋际农机与疆沃鑫农机签订有《安全生产责任书》，但是事故发生前未按照责任书内的要求定期对厂房进行检查，仅安排一人负责水电以及公辅设备管理。

（三）事故发生经过

2025年8月13日11时，现场工作人员王**和外聘皮卡车驾驶员赵**使用“洁若牌清洗机”清洗自用汽车，11点40分许，赵**在使用清洗机对其驾驶的皮卡车清洗时发现其清洗机漏电，赵**将该信息告知王**，王**口头安排贺**把清洗机送到川粤市场去维修，但未落实维修情况。12时许，余**、许**、王**3人继续使用该清洗机进行清洗作业，由许**使用喷水枪对采棉机摘锭座管进行清洗，12时20分许，许**将喷水枪交给余**，由余**继续进行清洗作业，12时22分许，余**触电倒地。

（四）事故现场情况

事故现场位于兵团第一师阿拉尔市九团小微创业院棋际农机装备厂（见图1）。该处东侧为经二路，呈南北走向；南侧阿塔公路，呈东西走向；西侧为经三路，呈南北走向；北侧横二路，呈东西走向。

图1  事故所在位置图

事故中心现场（见图2）位于兵团第一师阿拉尔市九团小微创业园棋际农机装备厂西北角，该处位于3号厂房北侧的空地，造成事故的是一台红色“洁若清洗机”（电源220V，频率50Hz,压力13MPa,功率2.5kw,流量15L/min。属于小型电动高压清洗机^[]），该设备距3号厂房北墙14.1米、距西侧消防泵房7.1米，机长97厘米、宽50厘米、高86厘米，在清洗机的东南侧地面可见由黑色电线连接清洗机的紫红色喷水头，在该喷水头的南侧放有三堆采棉机的摘锭座管；紧邻清洗机北侧可见一长方形白色塑料桶，在该桶的西南角上方可见一黄色插板和一白色插头，插板插头呈分离状，插板上黑色电线自北至南穿过3号厂房北侧窗户延伸至厂房南墙处的配电箱；清洗机和该桶由一根橙色水管相连，该桶上方进水口处可见一根土黄色水管往西延伸至消防泵房西侧的井水中。

图2  事故中心现场示意图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失148万元。

死亡人员：余**，男，身份证号：4228221987********，户籍地：湖北省建始县长梁乡红石垭村六组**号。身份为采棉机驾驶员。2025年7月18日，其与疆沃鑫农机签定劳务服务合同，负责采棉机驾驶（含维修、保养）、采棉作业及相关事项。

（六）其他情况

2025年8月13日，九团梨花镇天气多云，东北风4级，温度22-33℃。未对此次事故产生影响。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

12时25分许，许**打电话向王**报告事故情况，随后王**向邓**报告事故情况；12时55分许，贺**拨打“110”报警电话；13时许，梨花派出所赶到九团夏吉昌中西医诊所；13时30分许，梨花镇、派出所赶到事故发生地；13时50分许，梨花派出所向九团平安法治办公室电话报告事故情况，九团平安法治办公室工作人员到达现场；18时10分许，九团梨花镇书面向师市应急管理局报告事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场作业人员王**立即前往车间拉下清洗机电源总闸开关，随后将余**转运至现场阴凉处。

12时25分许，王**拨打“120”急救电话，120医生要求将伤者送至最近的医疗单位，同时远程指导用心肺复苏的方式对余**进行抢救，同时王**电话通知贺**驾驶汽车到作业现场。

12时26分许，贺**开车将余**送至九团夏吉昌中西医诊所进行救治。

（三）医疗救治和善后情况

12时35分许，九团夏吉昌中西医诊所对余**给予心肺复苏，肾上腺素静推进行救治；12时40分许，浙大邵逸夫阿拉尔医院120医生到达后继续心肺复苏，气管插管辅助呼吸，并转运回医院，到达医院后进入抢救室，继续胸外按压，呼吸机辅助呼吸，肾上腺素3分钟一次静推；13时42分许，心电图提示心室停搏，继续抢救；14时30分许，经邵逸夫阿拉尔医院全力抢救无效宣布死亡。

事故发生后，九团梨花镇立即前往现场调查事故情况，成立善后处置工作组，对死者家属进行安抚，协调双方协商善后赔付事宜；8月19日，库车疆沃鑫农机服务有限公司与死者亲属达成一致赔偿协议，并签订《人民调解协议书》；8月21日，余**遗体在阿拉尔市殡仪馆火化，并由其妻子龚**带回湖北安葬。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场作业人员立即断开总闸。将余**搬运至作业现场阴凉处进行急救，并将人转运至九团夏吉昌中西医诊所进行救治。

梨花派出所、九团梨花镇接到事故报告后，第一时间赶赴事故现场，对事故现场进行警戒，九团梨花镇及师市应急管理局在接到事故报告后，立即启动应急响应，统筹做好医疗救治、舆情监测管控、家属安抚、善后处置、信息报告等工作。该起事故善后处置得当，未出现负面舆情和其他影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442—86）第3.2.1条^[]规定，通过勘查事发现场，询问相关人员，查看视频监控，认定事故直接原因是：

1.余**在厂区露天场地开展采棉机摘锭座管的清洗作业，根据说明书（见图3）要求使用清洗机时，电源必须有漏电保护装置，电源接地必须可靠，但其忽视清洗机上的警示标志和使用说明，使用时未检查清洗机上的剩余电流动作保护电器^[]是否有效，未检查该设备是否接地。

图3  清洗机说明书

2.清洗机控制开关外壳无防护罩（见图4）（防护防水等级低于IPX5级^[]），喷枪喷射的水雾扩散导致清洗机体上的控制开关受潮漏电；同时，使用的“洁若牌清洗机”接线不规范（见图5-图6），该设备为三孔插线，但实际接线端只接入零线和火线，未接入地线^[]，导致设备接地失效。

图4  清洗机控制开关

图5  清洗机插口处

图6  电源接口处

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

2025年8月13日，第一师阿拉尔医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，经诊断余**死亡原因为电击伤。

2025年8月26日第一师公安司法鉴定中心（兵团公安司法鉴定中心南疆分中心）出具检验报告（一师公司检尸字〔2025〕387号），根据尸体检验见死者左手掌心可见疑似电流斑，右前臂尺侧经腕关节至右拇指外侧可见挫伤，余体表未见明显外伤性改变；结合案情调查及现场勘查综合分析死者余**排除机械性暴力致死的可能，符合电击死的特征。

（三）其他可能因素排除

经公安部门勘查、调查询问和综合分析，现场无突发灾害和其他影响因素，排除自杀、他杀情形。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）库车疆沃鑫农机服务有限公司

1.未配备安全生产管理人员。未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款^[]规定，从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

2.安全生产管理体系缺失。未按照《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款^[]、第二十二条第一款^[]规定，建立全员安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，结合《农机修理通用技术规范》(GB/T 22129-2008)第4.4.1条^[]要求，未建立与其维修作业内容相适应的安全管理制度和安全保护措施，未编制清洗机安全操作规程，相关从业人员安全教育培训制度等管理制度。

3.未开展安全生产教育培训。未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款^[]规定，对进入厂区的维修人员仅做口头安全提醒，未进行安全生产教育和培训，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，导致余**在进行清洗作业时，未能了解清洗机作业过程中的安全风险。

4.未编制生产安全事故应急救援预案。未按照《中华人民共和国安全生产法》第八十一条^[]编制包括触电事故现场处置方案在内的生产安全事故应急救援预案，且未组织开展触电事故应急救援演练。

5.未建立双重预防机制。未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款^[]规定，建立安全风险分级管控制度，未对各类风险采取管控措施；未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款^[]规定，建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，虽然开展了日常巡库检查，但对事故隐患排查治理情况未如实记录。余**清洗作业前清洗机已发生漏电现象，只是口头安排上安排对清洗机进行维修，未对维修情况进行跟踪问效，未及时消除事故隐患。

（二）阿拉尔市棋际农机装备有限责任公司

未对承租企业定期进行检查。未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款^[]规定要求，对疆沃鑫农机的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。

（三）九团梨花镇农业和林业草原中心

根据《农业机械安全监督管理条例》^[]和《农业机械维修管理规定》^[]相关要求，农业和林业草原中心作为行业监管部门，责任落实不到位，对农机维修行业监督管理工作存在盲区，未将农机库房农机维修纳入日常监管，农机维修的安全生产工作存在漏管失控的情况。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

余**，男，库车疆沃鑫农机服务有限公司采棉机驾驶员，安全生产意识不足，未能全面识别作业环境及作业过程中存在的安全风险，使用喷枪清洗作业过程中，喷射的水雾导致清洗机体上无防护罩的控制开关受潮漏电，导致事故发生，对本次事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）对有关公职人员的处理建议

1.李**，男，中共党员，九团梨花镇农业和林业草原中心专技人员。负责水务和农机工作，在日常在检查辖区农机维修工作上不严不细，对农机维修场所隐患排查流于形式。对事故发生负有直接责任，建议按照干部管理权限由九团党委对其作出处理。

2.郝**，女，中共党员，九团梨花镇农业和林业草原中心副主任。分管农业机械工作，疏于管理，对本部门农机维修工作落实情况督促检查指导不严，对事故发生负有领导责任，建议按照干部管理权限由九团党委对其作出处理。

3.柯**，男，中共党员，九团梨花镇农业和林业草原中心主任。负责农业全盘工作，对农机维修行业监督管理工作存在盲区，对农机维修的安全生产工作存在漏管失控的情况，对事故发生负有领导责任，建议按照干部管理权限由九团党委对其作出处理。

（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.邓**，男，群众，疆沃鑫农机董事长，负责疆沃鑫全面工作。存在未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位安全生产工作，未组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案等未履行法定职责的行为。对事故发生负有直接领导责任，建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规实施处罚。

2.程**，男，群众，棋际农机总经理，负责棋际全面工作。存在将厂房出租给库车疆沃鑫农机服务有限公司其未对承租单位定期进行安全检查，未对承租单位的安全生产统一协调、管理。建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规实施处罚。

（四）对事故有关责任单位的行政处罚建议

1.库车疆沃鑫农机服务有限公司。建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规实施处罚。

2.阿拉尔市棋际农机装备有限责任公司。建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规实施处罚。

（五）其他处理建议

建议九团梨花镇农业和林业草原中心就此次事故向九团党委作出深刻书面检查。

六、事故整改和防范措施

（一）强化属地的安全监管。九团梨花镇要结合触电事故，深入剖析根源，深刻汲取教训，推动“一厂出事故、万厂受教育”。通过持续警示教育，坚决纠治思想麻痹、行动松懈问题，切实补齐风险防范短板。针对此次事故暴露出的问题，扎实推进农业安全生产与防触电专项治理，及时消除事故隐患，对风险隐患彻底排查、闭环整改。以实际行动履行好“促一方发展、保一方平安”的政治责任。

（二）从严强化行业安全监管。师市对农机行业负有监督管理职责的部门要深刻汲取事故教训，聚焦农机检维修场所开展拉网式排查整治，摸清辖区农机维修场所底数，严格依照《农业机械安全监督管理条例》《农业机械维修管理规定》等法规，认真履行农业机械维修相关监督管理职责，加强对《农机修理通用技术规范》《农业机械维修业开业技术条件》等国家标准、行业标准的宣贯，引导农机维修经营者按照标准完善设备设施、人员、质量管理、安全生产等经营条件，从严防范农机检维修企业漏管失控问题，全力将安全风险降至最低。

（三）严格落实企业主体责任。企业要深刻汲取本次事故惨痛教训，全面严格履行安全生产主体责任。健全完善并严格落实全员安全生产责任制，细化各岗位安全职责，修订完善安全生产规章制度及各工种、各环节安全操作规程，确保安全管理要求覆盖生产经营全流程。持续强化企业内部设备设施安全管理，定期开展设备设施检修维护、检测校验，及时消除设备老化、操作不规范等安全隐患，保障设备设施安全稳定运行。常态化开展从业人员安全生产教育培训，聚焦安全操作技能、风险辨识能力、应急处置方法和自我防护知识等核心内容开展精准培训，切实提升从业人员安全防范能力和自我防护意识，做到持证上岗、规范操作。

（四）加强对外包外租的管理。各单位各部门要紧扣师市“厂中厂”及外包外租安全生产专项整治工作要求，严格规范承租单位准入管理，完善外包外租安全管理协议，明确双方安全管理责任，定期对承租单位开展安全生产全覆盖检查，切实履行对承租单位安全生产的统一协调、统一管理职责，坚决杜绝以包代管、以租代管问题。