2025年11月5日6时19分许，阿拉尔市恒景源新材料有限公司在纸张复卷的过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失71.18万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，经第一师阿拉尔市人民政府批准，成立了由师市应急管理局牵头，公安局、经开区、人社局、总工会派员参加的阿拉尔市恒景源新材料有限公司“11·5”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）；同时，邀请师市纪委监委、第一师检察分院派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅取证、询问谈话、观看录像和研究讨论，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

经调查认定，阿拉尔市恒景源新材料有限公司“11·5”一般机械伤害事故是一起因作业人员安全意识淡薄，违反操作规程贸然靠近高速运转且防护缺失的复卷机前清理堆积的引纸纸条，企业主体责任缺位而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

阿拉尔市恒景源新材料有限公司（以下简称恒景源公司），类型：其他有限责任公司，2025年9月24日法定代表人由李*变更为朱**，统一社会信用代码：91659002MACFA9G03K，注册资本：壹仟万元整，成立日期：2023年4月20日，注册地址及实际经营地址：新疆阿拉尔市经济技术开发区军垦大道西8955号，经营范围：一般项目：纸制造；纸制品制造；纸和纸板容器制造；纸制品销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）事故发生单位安全管理情况

阿拉尔市恒景源新材料有限公司2025年8月投产，截至2025年11月，公司共有工作人员67名，其中：企业主要负责人为杨**，全面负责企业的生产与安全决策。厂长孙**具体负责生产经营及安全管理工作。安全生产负责人李*协助主要负责人抓安全生产工作。财务人员贺*兼任安全员，协助开展厂区安全生产工作。企业建立了全员安全生产责任制，明确了从主要负责人到一线从业人员的岗位安全职责；制定了《恒景源新材料有限公司复卷机岗位安全操作规程》，包含复卷机操作工岗位职责、设备维修工岗位职责、操作规程等内容，2025年8月18日进行了修订；制定了2025年度教育培训计划，对新入职员工开展了三级安全教育并进行了记录；编制了《阿拉尔市恒景源新材料有限公司生产安全事故应急预案》，包含综合预案、火灾事故、特种设备事故等2个专项预案、生产车间、产品储存区域等12个现场处置方案，明确了组织机构、响应分级和应急处置措施；制定了《2025年度应急演练计划》，开展生产车间火灾事故、中毒窒息等演练2次；2025年8月29日隐患整改登记3条隐患整改情况。

（三）阿拉尔经开区安监局安全监管情况

2025年3月以来，经开区安监局委派骨干力量，先后三次赴企业开展指导帮扶，协助其推进安全生产“三同时”及“安全生产标准化”建设工作；截止2025年8月企业试生产以来，经开区安监局对其开展执法检查1次，共排查出隐患21项，其中明确指出“复卷机电机传动部位未设置防护装置”等具体问题；2025年9月23日，经开区安监局召开中秋国庆节前安全生产警示教育会议，组织恒景源公司及辖区内共160余家企业和施工单位学习了《德阳罗江四川大元机电有限公司“6·5”一般机械伤害事故调查报告》，并集体观看了事故警示教育片。

（四）事故发生经过

2025年11月4日21时许，车间班组长孙**、复卷机主操王*、车间操作工孙**、车间切管工尚**、车间打包工刘**、复卷机操作工杨**共计6人当值夜班；

11月5日06时12分10秒，复卷机完成本轮纸卷复卷，复卷机主操王*准备从复卷机卸下已完成复卷纸卷，此时复卷机轧辊未转动，右下侧引纸吸入口（距复卷机80mm）堆有大量未被吸入的引纸纸条，当班车间操作工孙**弯腰手动辅助往引纸条口送堆积的引纸纸条；

6时12分50秒，堆积在复卷机右下侧引纸口的引纸纸条被清理完毕；

6时15分30秒，复卷机开始新一轮纸卷复卷工作；

6时19分23秒，复卷机两侧引纸纸条吸入口风力吸入故障（风机跳频）；

6时19分28秒，引纸纸条大量堆积于复卷机两侧引纸纸条风口，无法自动吸入；

6时19分32秒，杨**发现并前往复卷机右侧下方，抬起右腿，用右脚大幅度1次、小幅度2次踢开堆积的引纸纸条；同时，复卷机主操王*发现纸条堆积情况并小跑至复卷机左侧，弯腰将堆积的引纸纸条抱抛至一边，并立即返回复卷机操作台；

6时19分45秒，杨**离开复卷机右侧下方；

6时19分55秒，杨**再次发现引纸纸条堆积情况并返回复卷机右侧下方，抬起右腿，大幅度摆动右脚踢开堆积纸条，因重心失稳，右手触碰高速运转的复卷机轧辊，导致右胳膊被复卷机轧辊卷入。

（五）事故现场情况

事故现场位于阿拉尔市恒景源新材料有限公司，企业东侧为阿拉尔市绿海供水有限责任公司，南侧为南环路，呈东西走向，西侧为阿拉尔市衡暖建筑材料有限公司，北侧为空地。

图1阿拉尔市恒景源新材料有限公司平面图

事故中心位于阿拉尔市恒景源新材料有限公司造纸车间内的复卷机西侧。阿拉尔市恒景源新材料有限公司正门朝南开，由正门进入为公司厂区，厂区西侧为办公楼，呈东西走向，北侧为造纸车间，造纸车间门朝南开，由此门进入为造纸车间库房，库房内堆有多卷纸质产品，库房北侧为造纸车间的生产车间，生产车间内紧邻北侧墙壁为造纸机，造纸机南侧为复卷机，复卷机东侧为控制室，西侧为水泥地面。

图2 阿拉尔市恒景源新材料有限公司造纸车间平面图

事故复卷机呈东西向布置，由退纸架装置、机架组合、传动装置、支撑辊装置、可调活动弧形辊装置、导纸辊装置、推纸辊装置等系统部分组成，引纸方式为上引纸，引纸口距复卷机轧辊80cm，主要适用于净纸宽为4000mm，定量为200—600g/㎡的纱管纸，将纸机上已卷成的全幅纸卷放在复卷机的退纸架上，进行复卷成一定幅宽，直径和紧度的纸卷。

图3 事故现场位置图

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定人身伤亡后的支出、善后处理支出、伤者医疗救助支出等直接经济损失71.18万元。

死亡人员信息：杨**，男，汉族，47岁，身份证号码：4101821978********，户籍地：河南省新密市************，现住址：阿拉尔市经开区恒景源新材料有限公司员工宿舍，恒景源新材料有限公司复卷机操作工。

（七）其他情况

2025年11月5日天气多云，西北风1级，温度0-14℃，道路畅通，未对此次事故产生影响。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故信息接报及响应情况

杨**发生意外后，收到事故报告的厂长孙**、安全生产负责人李*第一时间向企业负责人（总经理）杨**报告事故信息。

杨**右胳膊不慎被复卷机卷入后，复卷机主操王*第一时间向厂长孙**报告事故信息，孙**第一时间向企业负责人（总经理）杨**报告事故信息。

6时30分许，企业负责人杨**接到孙**厂长的事故报告后，立即安排厂车将杨**送至邵逸夫阿拉尔医院急诊科进行救治，并于6时50分许从住处（兴业祥和里一期）赶到医院。

（二）事故现场应急处置情况

2025年11月5日6时19分59秒，杨**右上臂被复卷机轧辊卷入；

6时20分03秒，复卷机主操王*急停复卷机；

6时20分20秒，复卷机主操王*在工友的提醒下升起刀辊，将杨**从复卷机轧辊卷入处脱离，同时当班工友跑回宿舍向厂长孙**、安全员贺*汇报事故情况；

6时21分10秒，复卷机主操王*向厂长电话汇报事故情况；

6时26分59秒，厂长孙**、安全员贺*同时赶到事发现场，厂长孙**组织现场工人将杨**抬出车间，由刘**、尚**、李*陪同使用厂车将杨**送往邵逸夫阿拉尔医院救治，在前往医院途中拨打120急救电话，沟通做好接车准备工作。

（三）医疗救治和善后情况

6时50分许，杨**被员工通过厂车送至邵逸夫阿拉尔医院急诊科救治，9时14分许，杨**在输血过程中出现呼吸心跳骤停，同时医生拨打报警电话报告事故情况，9时50分经邵逸夫阿拉尔医院全力抢救无效宣布死亡。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，当班复卷机主操王*立即按下急停按钮，并第一时间向安全员贺*、厂长孙**报告。厂长孙**在接到事故信息后，立即赶赴现场并启动应急预案，组织当班人员将伤者杨**安全转移并护送就医，同时拨打120急救电话，确保救治通道畅通。整个应急处置及时、有序，善后工作得当，未引发负面舆情及其他不良影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442—86）第3.2.1条^[]规定，通过勘查事发现场，询问相关人员，查看视频监控，认定事故直接原因是：

1.杨**违反公司复卷机岗位安全操作规程^[]，在没有停机的情况下，进入禁止靠近高速运转的复卷机前并违规采取大幅度抬脚踢动的方法处理堆积的引纸纸条，导致个人重心不稳，由于失去平衡，右手接触高速运行的复卷机轧辊并被卷入。

2.复卷机安全防护设施缺失。仅在复卷机明显位置设置安全警示标志，未按照《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第一款^[]规定，《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-2023）第6.1.5款^[]、《造纸机械复卷机（QB/T1340-1999）》第4.5.2款^[]要求，在复卷机操作侧、棍筒夹区等可能对人身或设备本身造成损伤的部位设置相应的安全防护装置。

（二）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害、个人疾病因素等影响。

经刑侦部门现场勘查、尸表检验，排除刑事案件可能。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）阿拉尔市恒景源新材料有限公司

1.安全生产教育培训缺失。未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款^[]、《生产经营单位安全培训规定》（原国家安全生产监督管理总局令第3号）第十三条第一款^[]规定开展安全培训教育工作，阿拉尔市恒景源新材料有限公司在2025年7月仅针对7月份以前入职的员工进行了“三级”安全教育培训，杨**10月19日签订劳动合同，在事发班组工作仅7天，杨**三级安全教育卡显示其三级安全教育日期均为10月19日，培训时长明显不足、培训考核内容偏离复卷机岗位实际，导致杨**对复卷机操作过程中可能存在的机械伤害、卷入风险等危险因素认识不清。

2.劳动防护用具配备不到位。未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十五条^[]规定，结合复卷机使用说明书“1.1.2标准防护安全帽、防护眼镜、防割手套、防滑鞋（必备）”、复卷机岗位安全操作规程“1.1.4规范穿戴劳保用品（安全帽、防护手套、防滑鞋、防护眼镜等）”之要求，为复卷机操作岗位配发必备的防滑鞋。

3.生产安全事故应急救援预案管理不到位。未按照《中华人民共和国安全生产法》第八十一条^[]规定，恒景源公司生产安全事故应急预案未正式印发，虽然制定了2025年度应急演练计划，但未按2025年度演练计划于10月份组织开展针对性的机械伤害事故应急救援演练，事故现场人员应急处置能力还有提升之处。

4.未建立双重预防机制。未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款^[]规定，建立安全风险分级管控制度，未对各类风险采取管控措施；自开工建设以来，仅在2025年8月组织了一次专项隐患排查，共排查出3项问题，所查隐患均集中于消防通道堵塞、行车未检等现场表象问题，而未能深入触及“违章操作、违章指挥、违反劳动纪律”、风险评估等更深层次的行为，未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款^[]规定，建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度。

5.安全生产责任制存在盲区。按照《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款^[]、第二十二条第一款^[]规定，已建立全员安全生产责任制，并明确了各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，但在实际执行过程中，各层级责任失守、该定期考核的未考核，仅停留在文件存档和墙上展示层面，未能真正贯穿于日常安全生产管理工作中。

6.操作规程编制不科学。未按照《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款^[]规定，编制的复卷机操作规程未包含高频异常工况的现场处置方法，例如风机跳频导致引纸纸条堆积的异常工况无科学应对措施。

7.“三同时”工作滞后。未按照《中华人民共和国安全生产法》第三十一条规定^[]和《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局令36号）第二十三条规定^[]推进“三同时”工作，该建设项目于2025年8月投产，截止事故发生安全设施仍未完成验收评估。

（二）阿拉尔经济技术开发区安全生产监督管理局

经开区安监局针对企业主体责任落实的持续性督促机制有待进一步加强。事发前，经开区安监局虽在该企业检查中发现过同类安全隐患，但未能督促企业举一反三、系统开展隐患排查治理。尽管下达了责令整改通知书，却未能有效跟踪、督促企业整改到位，致使隐患未能得到根本治理。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

杨**，男，恒景源从业人员，任复卷机操作工。对事故发生负有直接责任，鉴于其本人在此次事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）对有关人员的处理建议

1.贺*，男，群众，2025年6月入职恒景源公司任职财务兼职安全员，未能依法履行其法定职责。建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，对其违法行为实施处罚。

2.李*，男，群众，2025年9月任企业安全生产负责人。建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，对其违法行为实施处罚。

3.孙**，男，群众，2025年4月任企业厂长。建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，对其违法行为实施处罚。

4.杨**，男，群众，企业主要负责人（总经理）。建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，对其实施处罚。

（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议

阿拉尔市恒景源新材料有限公司。建议依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》等有关法律法规、规章规定给予处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）提高思想认识，树牢安全发展理念。经开区要深刻领会、坚决贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述精神，始终坚持“人民至上、生命至上”原则，将安全发展理念深植于心、力践于行。要紧密结合近期发生的机械伤害事故，深入剖析根源，深刻反思警醒，将个案教训转化为全域警示，做到“一厂出事故、万厂受教育”。要通过持续深入的警示教育，彻底纠治思想上的麻痹松懈与行动上的侥幸敷衍，切实补齐风险防范的短板弱项。以“时时放心不下”的责任感，狠抓各项防范措施的刚性执行，对风险隐患真查彻改、闭环管理，以实实在在的工作成效，履行好“促一方发展、保一方平安”的政治责任。

（二）严格监管执法，规范作业管理。各负有安全生产监督管理职责的部门必须切实提升执法效能，坚持“零容忍”的态度，聚焦机械伤害等高风险领域，采取“四不两直”、明查暗访等方式，深入一线开展精准执法检查。对发现的重大事故隐患，要坚决落实停产整顿、上限处罚、联合惩戒等硬性措施；对整改不力、责任不落实的企业及其主要负责人，必须依法依规从严追究，并公开曝光，形成强大震慑力；要强力推动企业将外部监管要求转化为内部管理标准，督促其建立健全覆盖所有作业活动的安全操作规程，特别是针对复卷机等特定设备的操作、维护、检修流程，必须实现全环节标准化、制度化。要严格落实作业现场动态监护制度，确保高危作业全程受控，坚决杜绝无证上岗、违章指挥和违反劳动纪律的行为，通过严格执法与精细化管理的双重驱动，从根本上规范作业行为，筑牢安全生产的现场防线。

（三）强化风险管控，落实企业主体责任。各生产经营单位要深刻吸取本次事故惨痛教训，建立健全从企业主要负责人到一线从业人员的全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，实现安全责任链条无缝对接；要聚焦易导致从业人员机械伤害的关键设备与高危环节，系统性开展风险辨识评估和分级管控，动态更新风险清单与隐患台账，确保对各类安全风险底数清、情况明。要狠抓现场管理，严格执行设备日常检查、维护保养和“挂牌上锁”等安全规程；要保障安全投入实效，依法设置安全管理机构、配强安全管理人员，并完善内部监督考核与责任追究机制，确保安全责任履行到位、安全措施落实到岗、风险隐患闭环管理，真正构筑起企业自我约束、持续改进的内生安全机制。

（四）强化宣传教育，提升从业人员安全素养。经开区要加大监管力度，督促生产经营单位组织主要负责人、安全管理人员、一线操作人员等三类重点人员开展专题培训，特别是对新入职员工和新设备新工艺操作人员的安全教育和培训，提高员工对岗位职责、岗位操作规程的熟知程度，切实将安全作业规程和劳动纪律传导到岗位末梢，坚决杜绝“三违”现象（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）。要强化事故警示，用事故惨痛后果警示从业人员提高安全素养，坚决杜绝类似事故再次发生。

（五）切实增强做好突发事件信息报送的政治自觉。各单位要严格落实《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法规中关于事故信息报送的要求，遵循“快报事实、慎报原因、详情后报”原则，严格规范信息报告的途径和方法，在事故发生后1小时内，及时向师市应急管理部门及负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

[]《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442—86）第3.2.1条：属于下列情况者为直接原因：1.机械、物质或环境的不安全状态：见GB6441-86附录A中A.6不安全状态。3.人的不安全行为：见GB6441-86附录中A中A.7不安全行为。

[]《复卷机安全操作过程》第三条：如有特殊情况需要调整割纸圆刀时应将车速放到最低，必要时停机处理，设备运转时严禁伸手，人体不能靠近运转部位，在复卷过程中，若中间圆刀松动或跳动不能分切时，严禁设备在运行过程中用手指戳穿纸面，以免伤手。

[]《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第一款：安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。

[]《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-2023）第6.1.5款：以作业人员的操作位置所在平面为基准，凡高度在2m之内的所有传动带、转轴、传动链、联轴节、带轮、齿轮、飞轮、链轮、电锯等外露危险零部件及危险部位，均应设置安全卫生防护装置”。

[]《造纸机械复卷机（QB/T1340-1999）》第4.5.2条：复卷机凡可能对人身或设备本身造成损伤的部位，必须设置相应的安全防护装置，并应有明显的警示标志。

[]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[]《生产经营单位安全培训规定》（原国家安全生产监督管理总局令第3号）第十三条第一款：生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于24学时。

[]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

[]《中华人民共和国安全生产法》第八十一条：生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。

[]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。

[]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

[]《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

[]《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。

[]《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

[]《中华人民共和国安全生产法》三十一条：生产经营单位新建、改建、扩建工程项目（以下统称建设项目）的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。安全设施投资应当纳入建设项目概算。

[]《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局令36号）第二十三条：建设项目竣工投入生产或者使用前，生产经营单位应当组织对安全设施进行竣工验收，并形成书面报告备查。安全设施竣工验收合格后，方可投入生产和使用。