2024年9月14日19时30分许，第一师十二团阿拉尔市康溪寨乐园在清理化粪池的过程中发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡、1人重伤，直接经济损失156.112万元。

事故发生后，兵团党委、兵团及师市党委、师市高度重视，兵团党委书记、政委何忠友作出重要指示，要全力救治中毒人员。加强安全生产知识培训和措施保护，识别风险、防范风险。兵团党委副书记、司令员薛斌作出重要批示，要求高度重视此类问题，认真分析原因，举一反三，研究采取针对性措施，进一步压实责任，严格制度落实，加强宣传教育培训，避免再次发生类似问题。师市党委书记、政委丁翊强作出批示，要求抢救伤者，查明原因，组织善后，举一反三，加强宣传教育，强化排查整治。师市党委副书记、师长肖勇作出批示，要求研究针对性措施，进一步压实责任，加强宣传教育培训，健全机制、制定措施，避免再发生此类事故。2024年9月15日，第一师副师长、阿拉尔市副市长鲁飞主持召开师市安全生产警示教育会议，通报事故情况，分析当前安全形势，并就做好近期安全生产工作进行再安排再部署。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，经第一师阿拉尔市人民政府批准，成立了由师市应急管理局牵头，公安局、农业农村局、文体广旅局、人社局、总工会派员参加的第一师十二团阿拉尔市康溪寨乐园“9·14”一般中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组）；同时，邀请师市纪委监委、第一师检察分院派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅取证、询问谈话、观看录像和研究讨论，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

经调查认定，第一师十二团阿拉尔市康溪寨乐园“9·14”一般中毒和窒息事故是一起因作业人员安全意识淡薄，违反操作规程贸然进入有限空间开展作业，现场人员盲目施救造成伤亡扩大，企业主体责任严重缺位，属地安全监管职责履行不力而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.阿拉尔市康溪寨乐园（以下简称康溪寨乐园），类型：个体工商户，经营者：任**，统一社会信用代码：92659002MABWG8Y01C，组成形式：个人经营，注册日期：2022年08月31日，经营场所：新疆阿拉尔市十二团水上乐园1栋1号，经营范围：游乐园服务，住宿服务，餐饮服务，棋牌室服务，健身休闲活动，休闲观光活动，公园、景区小型设施娱乐活动，休闲娱乐用品设备出租，食品销售，玩具销售，日用百货销售未经加工的坚果，干果销售，游艺及娱乐用品销售，玩具动漫及游艺用品销售，烟草制品零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.阿拉尔市山楂树文化旅游开发有限公司（以下简称山楂树公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：任**，注册资本：800万元，成立日期：2022年03月24日，经营场所：新疆阿拉尔市十二团水上乐园1栋1号房屋，经营范围：旅游业务，餐饮服务，休闲观光活动，游览景区管理，森林公园管理，旅游开发项目策划咨询，农村民间工艺及制品、休闲农业和乡村旅游资源的开发经营，工艺美术品及礼仪用品销售（象牙及其制品除外），旅行社服务网点旅游招徕，咨询服务，专业设计服务，工业设计服务，信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务），食品销售（仅销售预包装食品），日用百货销售，会议及展览服务，组织文化艺术交流活动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）项目备案及建设情况

2022年6月，任**以山楂树公司名义与十二团城镇管理服务中心签订租赁协议，租赁新疆阿拉尔市十二团水上乐园1栋1号（该地块原为十二团污水处理厂），并办理《新疆生产建设兵团投资项目备案证》（十二团经发办备〔2022〕0015号），项目代码：2206-660112-04-05-659992，项目名称：阿拉尔市山楂树文化旅游开发有限公司十二团农旅综合体游乐园项目，项目总投资：1000万，建设性质：改建，所属行业：旅游，建设期限：2022年6月—2022年8月，建设地点：新疆阿拉尔市十二团原污水处理厂，建设规模及内容：占地60余亩，建设农旅综合体亲情体验游乐园，集生态康养、亲情体验、团建拓展，亲子研学，红色教育为一体。

2022年8月，任**注册成立康溪寨乐园，负责该项目日常运行管理；2023年年底，康溪寨乐园完成无动力游乐设备的安装；2024年2月至事故发生，康溪寨乐园一直处于对外试营业状态。

（三）事故发生单位安全管理情况

康溪寨乐园共有固定工作人员4名，其中：任**为主要负责人、李**为保安、杨**为保洁、任**负责经营康溪寨乐园内的一间商店（与任**为亲兄妹），未配备专兼职安全管理人员，也未设置安全管理机构；康溪寨乐园未建立全员安全生产责任制，未明确含主要负责人在内的有关人员关于有限空间作业方面的职责；未建立有限空间作业审批制度、作业现场安全管理制度、相关从业人员安全教育培训制度等管理制度，制定的有限空间作业操作规程不具备可操作性，作业原则、氧含量浓度与法律法规、标准规范要求不符，且未具体明确有毒气体、可燃气体等具体容许浓度；未编制有限空间作业事故现场处置方案，编制的有限空间作业应急管理制度与康溪寨乐园实际严重不符，且未组织开展有限空间作业事故应急救援演练；未开展有限空间辨识并建立有限空间管理台账，事发地点有限空间显著位置未设置安全警示标志或安全告知牌，未采取物理隔绝措施；未组织从业人员开展有限空间作业专项培训，也未组织从业人员开展过其他方面安全生产教育培训（仅口头对安全工作进行强调）；未配置有限空间作业和应急救援所需的安全防护设备设施；事发作业未设置现场负责人和监护人，未对作业人员进行书面安全技术交底，未严格落实“先通风、再检测、后作业”的操作要求。

（四）事故发生经过

2024年9月3日左右，杨**发现康溪寨乐园北侧厕所旁化粪池在向外反水，便电话向任**汇报；任**电话安排杨**使用水泵将化粪池内的积水抽到旁边绿化带内。在连续抽了4、5天后，反水问题一直未得到好转，杨**便再次电话向任**汇报情况；任**答复自己到现场看。

9月13日11时左右，任**现场查看了化粪池反水情况，并告知杨**“不用再管化粪池反水的问题，打扫好卫生就行”。

9月14日上午12时，任**来到康溪寨乐园，在彩钢房周边铺设砖块；13时30分左右，任**再次安排杨**换一个大功率的水泵对反水的化粪池进行抽水。

16时38分，杨**驾驶三轮车将大功率水泵拉至化粪池旁，卸车后便离开，未进行抽水作业。

17时38分，任**电话询问杨**是否更换水泵进行抽水，杨**答复还未开始；随即，任**便在电话中再次安排杨**更换大功率水泵进行抽水。

17时45分，杨**再次返回化粪池旁，并启动更换后的大功率水泵对化粪池内积水进行抽水作业；此后，杨**多数时间留在抽水作业现场，其间短时间离开；李**、任**也多次达到现场。

18时56分，杨**离开抽水作业现场，拿取进入化粪池所需的梯子，此时，现场仅剩李**。

19时01分，杨**搬来梯子并放置于化粪池内。

19时22分，杨**进入化粪池，此时李**站在化粪池进出口处。

19时25分，任**来到化粪池旁。

19时27分42秒，进入化粪池开展作业的杨**发生意外，事故发生。

（五）事故现场情况

事故现场位于第一师十二团康溪寨乐园，北纬48度30分22秒、东经126度2分30秒。康溪寨乐园东侧为217国道、西侧为308省道，均呈南北走向；南侧为217国道、北侧为南昌路，均呈东西走向。

图1  阿拉尔市康溪寨乐园位置图

 图2  阿拉尔市康溪寨乐园位置图

事故中心现场位于第一师十二团康溪寨乐园北侧化粪池（该化粪池与乐园内厕所联通），由康溪寨乐园大门进入，东西两侧为假山，南侧为办公区；西侧假山西侧为空地，空地北侧为栅栏，南侧为由10cm×20cm灰色砖块铺设而成的小路，西侧为林带，林带内可见黑色液体。空地内距北侧栅栏6.6米，距西侧林带2.75米处有一化粪池，化粪池内散发有刺激性气味。该化粪池为一圆形窨井，外围直径118厘米，内围直径72厘米，深度3.5米，在井内可见一木质梯子，在井口东侧见一麻绳（直径2厘米），井口西侧见一黑色排水管（直径10厘米），该排水管东端放于井底，西端在放于西侧林带内；井口北侧位置放于一直径80厘米井盖，井盖北侧可见一堆淤泥。

图3  事故中心现场位置图

图4  事故中心现场平面布置图

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成2人死亡、1人重伤，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定人身伤亡后的支出、善后处理支出、伤者医疗救助支出等直接经济损失156.112万元。

死亡人员信息：李**，男，汉族，67岁，身份证号码：6529011957********，户籍地：第一师阿拉尔市十三团团结路小区*区*栋*号，现住址：第一师阿拉尔市十二团康溪寨乐园，职务：康溪寨乐园保安。

杨**，男，汉族，60岁，身份证号码：6224251964********，户籍地址及现住址：第一师阿拉尔市十二团长安东路*号*栋*号，职务：康溪寨乐园保洁。

受伤人员信息：任**，女，汉族，43岁，身份证号码：1405811980********，户籍地：山西省晋城市高平市，现住址：第一师阿拉尔市十二团康溪寨乐园，职务：康溪寨乐园内商店经营人员。

（七）其他情况

2024年9月14日19时至20时，十二团塔南镇为晴天，平均温度25°C，湿度25%，风向为西南风。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

杨**发生意外后，现场的李**、任**均未第一时间向任**或属地监管部门报告事故信息；其中，李**未采取任何防护措施的情况下，立即进入化粪池对杨**展开救援。

直至李**在化粪池内发生意外后，任**才于19时29分电话向徐*（与任**签订租赁协议，在康溪寨乐园内经营钓鱼场）求助，告知其（徐*）“康溪寨乐园后面有两人掉井里面了，快来帮忙救人，多叫几个人”。

19时32分，徐*到达现场后，在任**的提示下，拨打110报警电话；塔南派出所值班民警接警后，立即赶往事故现场，同时拨打119请求支援，并向十二团塔南镇领导进行报告。

19时45分，塔南派出所值班民警抵达事故现场，对现场进行保护，并组织力量开展救援工作。

19时49分，阿拉尔消防救援大队抵达事故现场，随即对被困人员实施进入式救援。

19时55分，十二团塔南镇党政主要领导、安全生产分管领导及平安法治办公室有关业务负责同志先后抵达事故现场，指挥救援，同时将事故信息通过电话向师市应急管理局报告。

师市应急管理局接到信息报告后，第一时间指派有关领导及业务负责同志赶赴现场，并电话向兵团应急管理局指挥中心报告事故信息；21时13分、21时33分、22时41分，师市应急管理局指挥中心值班人员先后3次通过国家应急指挥综合业务系统书面向兵团应急管理局指挥中心报告事故信息。

该起事故信息报送渠道畅通，但生产经营单位事故现场人员在事发后，未按照《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定，立即向本单位负责人报告；单位负责人也未按照《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定，于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。暴露出康溪寨乐园经营者和从业人员事故信息报告的意识不强，对事故信息报告要求不了解、不掌握。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，李**在未采取任何防护措施的情况下，立即进入化粪池对杨**展开救援，导致自己被困于化粪池内；任**发现后，于19时29分电话向徐*求助。

19时32分，徐*与杨**（在钓鱼场钓鱼的人，事发时与徐*一起维修钓鱼场办公室前的水泵）一同抵达事故现场。

因徐*、杨**、任**3人均无有效照明设备（仅任**持有一个微型头灯），无法清晰观察化粪池内具体情况，19时36分，徐*返回钓场拿取手电筒。

徐*离开后，任**通过头灯照射，发现1名被困人员趴在化粪池底部，遂让杨**进入化粪池将人救起；因杨**害怕，便拒绝任**说自己不敢。19时37分，任**在未采取任何防护措施的情况下，进入化粪池对被困人员进行救援，杨**站在化粪池进出口处为任**照光。

19时38分，杨**发现任**昏倒在化粪池内，便一边大喊让徐*快点，一边向钓场方向跑去。

19时39分，徐*带着手电与杨**一同返回事发现场；徐*在手电照射情况下，观察完化粪池内情况，便让杨**进入化粪池将任**“捞出”，杨**因害怕拒绝徐*；随后两人在化粪池周围寻找木棍，试图让任**抓住木棍后将其救出，因呼喊任**无回应，救援无果。

19时40分，徐*再次骑电动车返回钓场，拿取网兜。

19时41分，徐*、张*、杨**再次抵达事故现场，并使用网兜对被困人员实施救援，依旧无果。

19时45分，塔南派出所值班民警抵达事故现场，对现场进行保护，并组织力量开展救援工作。

19时49分，阿拉尔消防救援大队抵达事故现场，救援人员使用风机往化粪池内进行送风，并搭设三脚架；救援人员佩戴正压式空气呼吸器、安全带、安全绳及防坠器后，进入化粪池对被困人员实施救援。

20时许，任**、李**、杨**被相继救出。

（三）医疗救治和善后情况

9月14日20时01分，十二团医院医护人员抵达事故现场，并通过救护车、警车将任**、李**、杨**送往阿拉尔医院进行救治；21时35分，杨**经阿拉尔医院全力抢救无效宣布死亡；21时38分，李**经阿拉尔医院全力抢救无效宣布死亡；任**经心肺复苏成功后收入ICU住院治疗。

9月14日21时22分，十二团塔南镇党委召开了紧急会议，就做好事故善后处置、舆情管控、事故认定、关心关爱、思想安抚等工作进行安排部署，并成立了由十二团塔南镇党政主要领导任“双组长”的善后处置工作组，对死者家属进行安抚，督促协调善后赔付事宜；截至9月19日，李**、杨**亲属已分别与康溪寨乐园经营者任**签订赔偿协议并经司法确认，死者遗体已火化安葬。该事故未形成不良舆论，未造成社会恐慌。

（四）事故应急处置评估

李**、任**等作业现场人员以及徐*、杨**、张*等事发后赶到现场的人员均对有限空间作业事故应急处理措施、应急处置流程不了解，特别是李**、任**在未佩戴个体防护装备的情况下，盲目下井救人，导致事故伤亡扩大。该起事故存在生产经营单位未编制有限空间作业事故现场处置方案，现场人员先期处置措施不科学，未采取必要安全措施确保救援人员安全，未配备应急救援设施、设备、器材便盲目施救等问题。

塔南派出所、阿拉尔综合消防队伍接到事故报告后，迅速组织人员赶赴现场，对被困人员实施救援，特别是阿拉尔综合消防队救援人员结合被困人员所处位置、身体状态及个体防护装备穿戴情况，迅速作出反应，科学采取进入式救援，在短时间内便将被困人员依次救出。十二团塔南镇及师市应急管理局在接到事故报告后，立即启动应急响应，组织相关单位成立工作专班，统筹做好医疗救治、舆情监测管控、家属安抚、善后处置、信息报告等工作；该起事故善后处置得当，未出现负面舆情和其他影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442—86）第3.2.1条^[]规定，通过勘查事发现场，询问相关人员，查看视频监控，认定事故直接原因是：

1.杨**违反《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）^[]、《有限空间作业安全指导手册》等标准规范和指导性文件中关于缺氧危险作业、有限空间作业的有关规定，未按照“先通风、再检测、后作业”的操作要求开展作业，在作业过程中未对井内气体进行实时、连续检测，未佩戴使用个体防护装备，未采取良好的通风措施，贸然进入化粪池开展作业，致使吸入过量有害气体中毒晕倒；李**、任**在未采取任何防护措施的情况下盲目施救，是造成事故伤亡扩大的重要原因。

2.康溪寨乐园未按照《中华人民共和国安全生产法》第三十五条^[]规定，结合《有限空间作业安全指导手册》第4.1.3条^[]要求，在化粪池显著位置设置明显的安全警示标志。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

2024年9月14日21时许，师市公安局通过语音型四合一气体检测仪对事发有限空间内气体进行检测，其中：硫化氢气体浓度为100PPM（检测仪最大量程为100PPM），一氧化碳气体浓度为141PPM。化粪池中硫化氢、一氧化碳气体均远超正常安全极限值^[]，其中：硫化氢气体会造成呼吸衰竭而迅速地死亡；一氧化碳与血红蛋白（Hb）具有极强亲和力，极易造成人体缺氧，即所谓的一氧化碳中毒。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）康溪寨乐园

1.未配备安全生产管理人员。事发前，康溪寨乐园共有固定工作人员4名，其中：任**为主要负责人、李**为保安、杨**为保洁、任**负责经营康溪寨乐园内的一间商店，未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款^[]规定，配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

2.安全生产管理严重缺失。未按照《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款^[]、第二十二条第一款^[]规定，建立全员安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，特别是未明确主要负责人关于有限空间作业审批方面的职责；未按照《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款^[]规定，结合《有限空间作业安全指导手册》第4.1.1条^[]要求，建立有限空间作业审批制度、作业现场安全管理制度、相关从业人员安全教育培训制度等管理制度，制定的有限空间作业操作规程不具备可操作性，作业原则、氧含量浓度与法律法规、标准规范要求不符，且未具体明确有毒气体、可燃气体等具体容许浓度。

3.未开展安全生产教育培训。未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款^[]规定，对从业人员开展安全生产教育培训（仅口头对安全工作进行强调），特别是未根据《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）第7.1条^[]、第7.2条^[]规定，结合《有限空间作业安全指导手册》第4.1.4条^[]要求，对有限空间作业相关人员开展有限空间作业专项培训，李**、杨**、任**对有限空间和有限空间作业的风险认识不清，未掌握有限空间作业的操作规程，不具备有限空间作业的能力。

4.未配置安全防护设备设施。未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十五条^[]规定，结合《有限空间作业安全指导手册》第4.1.5条^[]要求，配置并为作业人员提供气体检测设备、空气呼吸器、通风设备以及救援设备。

5.未编制生产安全事故应急救援预案。未按照《中华人民共和国安全生产法》第八十一条^[]、《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）第8.1条^[]规定，编制包括有限空间作业事故现场处置方案在内的生产安全事故应急救援预案，编制的有限空间作业应急管理制度与康溪寨乐园实际严重不符，且未组织开展有限空间作业事故应急救援演练，李**、任**等人对有限空间作业事故应急处置流程、措施不清楚，在未佩戴个体防护装备的情况下盲目施救，导致伤亡扩大。

6.未建立双重预防机制。未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款^[]规定，建立安全风险分级管控制度，未对各类风险采取管控措施；未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款^[]规定，建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，虽然定期开展了隐患排查整治，但均侧重于游乐设施、用电等现场管理事项，未开展过有限空间方面的排查。

7.有限空间作业管理不严。事发作业未结合《有限空间作业安全指导手册》第4.2.1.3条^[]要求，严格执行有限空间作业审批制度；未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十三条^[]、《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）第5.3.7条^[]规定，设置现场负责人或监护人；未结合《有限空间作业安全指导手册》第4.2.2.1条^[]要求，对杨**进行书面安全交底，告知其作业内容、作业过程中可能存在的安全风险、作业安全要求和应急处置措施等内容。

（二）有关监管部门

1.十二团塔南镇文体广电旅游中心。十二团塔南镇直属正科级公益一类财政拨款事业单位，负责文化体育、旅游等工作^[]；事发前，负责康溪寨乐园的监督管理^[]。业务人员安全生产监管能力水平不高，缺乏发现问题和解决问题的强烈意愿，存在“不知道查什么”的问题；落实《关于进一步规范有限空间作业安全措施的通知》《转发〈关于第三师图木舒克市发生一起有限空间作业中毒事故的通报〉》等工作部署不力，对本行业领域生产经营单位开展有限空间作业专项整治不深入、不全面，未及时发现消除康溪寨乐园有限空间作业安全管理方面存在的问题隐患。

2024年以来，先后4次对康溪寨乐园开展监督检查，发现问题17项，其中：2024年5月22日检查发现的5项隐患问题与7月18日检查发现的隐患问题如出一辙，且均排查出康溪寨乐园“园内各类自来水井、排污井没有喷涂安全警示标识”，但未跟踪督促隐患整改，特别是5月22日下达的《安全检查隐患排查、整改通知单》，明确要求康溪寨乐园于6月21日前将5项隐患问题整改到位，在康溪寨乐园并未整改的情况下，也未采取相应措施推动问题销号。

2.师市农业农村局。未结合本部门安全监管职责，研究部署落实《关于印发〈兵团新业态新领域和职能交叉领域安全监管职责清单〉的通知》，对农业新业态安全生产监管和指导力度不足，未组织对辖区休闲农业区域游乐场所开展深入排查，没有会同相关部门形成联防联控机制，行业监管工作存在空白和盲点。

（三）地方党委政府及其派出机构

1.十二团塔南镇文明路社区。组织辖区单位对有限空间开展了辨识，社区“两委”通过走访入户、微信群等途径开展了有限空间作业安全宣传，与康溪寨乐园签订了《第一师十二团文明路社区有限空间作业管理告知书》，对康溪寨乐园也开展了隐患排查，但有限空间辨识和日常管理侧重于市政公辅设施，对企业内部有限空间的辨识工作指导和督促不力，未及时发现消除康溪寨乐园有限空间作业安全管理方面存在的问题隐患。

2.十二团塔南镇。贯彻落实习近平总书记重要指示精神存在差距，未统筹好发展和安全的关系，事故教训吸取不深刻，没有将他人的事故当成自己的事故对待；未准确贯彻落实《关于印发〈兵团新业态新领域和职能交叉领域安全监管职责清单〉的通知》，对本级工作部署情况未采取督办措施推动落实，未有效指导推动文体广电旅游中心履行安全生产监管职责，有限空间作业专项整治工作开展不力。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

1.杨**，男，康溪寨乐园从业人员，任保洁职位，负责康溪寨乐园内部卫生清扫、绿化浇水等，全程参与事发有限空间作业。对有限空间作业风险不清楚，违反有限空间作业安全管理规章制度和操作规程，在未采取个体防护措施的情况下，贸然进入化粪池开展作业，导致吸入过量有害气体中毒造成人员严重缺氧窒息死亡。对事故发生负有直接责任，鉴于其本人在此次事故中死亡，建议免予追究其责任。

2.李**，男，康溪寨乐园从业人员，任保安职位，负责进出人员登记、日常巡逻等，参与事发有限空间作业及事故救援。对有限空间作业风险不清楚，对杨**违反有限空间作业安全管理规章制度和操作规程的行为未加以制止；事故发生后，在未佩戴个体防护装备的情况下盲目下井施救，导致事故伤亡扩大。对事故发生负有直接责任，鉴于其本人在此次事故中死亡，建议免予追究其责任。

3.任**，女，康溪寨乐园从业人员，负责康溪寨乐园内商店日常经营管理。对有限空间作业风险不清楚，事故发生后，在未采取任何防护措施的情况下盲目施救，导致事故伤亡扩大，对事故发生负有直接责任，鉴于其本人中毒昏迷至今未恢复清醒，建议免予追究其责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

任**，男，康溪寨乐园经营者，事发有限空间作业的组织人员。对有限空间和有限空间作业的定义不清，违章安排杨**开展有限空间作业，在对有限空间作业风险有一定认知的情况下，没有预见事发作业可能造成的人员中毒和窒息后果，也未采取相应防范措施。对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法处理。

（三）对有关公职人员的处理建议

1.李**，男，群众，1998年至今在十二团文体广电部门工作，2024年5月至今任十二团塔南镇文体广电旅游中心（原为文体广电中心）专技人员，2023年6月至今负责安全生产工作。未正确履行安全生产监管职责，对监督检查发现的隐患问题，未跟踪督促整改，导致隐患长期存在；工作失职，已排查出康溪寨乐园内存在有限空间，但未按照有限空间作业专项整治工作部署，指导督促康溪寨乐园落实有限空间管控要求和有限空间作业事故防范措施；监督不力，未及时发现并消除康溪寨乐园未建立落实有限空间管理制度和操作规程、未配齐有限空间作业和应急救援装备、未开展有限空间辨识并建立管理台账、现场警示标志缺失等违法违规问题。对事故发生负有直接责任，建议作为问题线索，移交师市纪委监委处理。

2.黄*，女，中共党员，2023年8月至今任文体广电旅游中心副主任，2024年3月至今主持全盘工作。疏于管理，对本部门有限空间作业专项整治工作落实情况督促检查指导不严，对本部门未正确履行安全生产监管职责、未跟踪督促隐患整改、对康溪寨乐园有限空间作业管理监督不力等问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议作为问题线索，移交师市纪委监委处理。

3.夏**，男，中共党员，2018年7月至今担任十二团塔南镇文明路社区书记，负责全盘工作。疏于管理，对本社区有限空间作业专项整治工作督促检查指导不力，未严格落实师团两级关于有限空间作业安全管理的工作部署，对本社区辖区有限空间辨识不全、对康溪寨乐园有限空间作业管理监督不力等问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议作为问题线索，移交师市纪委监委处理。

4.鲍**，男，中共党员，十二团塔南镇党委常委、副政委、二级调研员，负责十二团塔南镇文化体育工作，分管文体广电旅游中心。贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神及兵师关于有限空间作业专项整治工作部署存在偏差；疏于管理，对文体广电旅游中心未正确履行安全生产监管职责、未跟踪督促隐患整改、对康溪寨乐园有限空间作业管理监督不力等问题失察。对事故发生负领导责任，建议向师市安委会作出深刻书面检查，由师市安委会对其进行警示约谈。

5.董**，男，中共党员，十二团塔南镇党委常委、副团长，2024年5月10日至今负责应急管理工作（包括安全生产、防灾减灾、应急救援）。贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神、兵师关于有限空间作业专项整治工作部署、《关于印发〈兵团新业态新领域和职能交叉领域安全监管职责清单〉的通知》等存在偏差；未结合团镇实际，明确辖区新业态新领域和职能交叉领域安全监管职责；疏于管理，对本团镇有限空间作业专项整治工作不严不实等问题失察。对事故发生负领导责任，建议向师市安委会作出深刻书面检查，由师市安委会对其进行警示约谈。

6.顾**，男，中共党员，十二团塔南镇党委副书记、团长，负责团镇行政工作。未认真准确贯彻落实《关于印发〈兵团新业态新领域和职能交叉领域安全监管职责清单〉的通知》，对本团镇监管部门未正确履行安全生产监管职责、未跟踪督促隐患整改、对康溪寨乐园有限空间作业管理监督不力及本团镇有限空间作业专项整治工作不严不实等问题失察。对事故发生负领导责任，建议由师市安委会对其进行警示约谈。

（四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

建议依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故应急救援预案管理办法》《生产安全事故罚款处罚规定》等有关法律、法规、规章规定，对康溪寨乐园经营者任**未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位安全生产工作，未组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案等未履行法定职责的违法行为给予处罚。

（五）其他处理建议

1.师市农业农村局。兵团安委会办公室已于2024年9月16日对师市农业农村局进行约谈警示，建议师市农业农村局向师市做出深刻书面检查，根据2024年度安全生产目标管理考核细则扣除其相应事故分数。

2.十二团塔南镇。兵团安委会办公室已于2024年9月16日对十二团塔南镇进行约谈警示，建议十二团塔南镇向师市做出深刻书面检查，根据2024年度安全生产目标管理考核细则扣除其相应事故分数。

六、事故整改和防范措施

（一）提高思想认识，树牢安全发展理念。各单位各部门要深入贯彻落实党的二十届三中全会精神和习近平总书记关于安全生产重要论述精神，坚持“人民至上、生命至上”，统筹好发展和安全，认真剖析有限空间作业事故反复发生的原因，深挖细究问题根源，深入开展本辖区、本行业警示教育，做到以案为鉴、举一反三，切实消除思想认识上的麻痹、风险防范上的短板和监管执法上的盲区，狠抓各项防范措施落实，真查彻改风险隐患，切实履行好“促一方发展、保一方平安”的政治责任。

（二）厘清监管边界，各司其职强化监管。十二团塔南镇要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，严格对照《新疆生产建设兵团党政领导干部安全生产责任制实施细则》《兵团新业态新领域和职能交叉领域安全监管职责清单》，梳理建立本级监管部门安全生产职责清单，全链条厘清各部门职责边界。要督促负有安全生产监督管理职责的部门制定内部学习计划表，推动安全监管人员加强业务学习，编制印发安全生产法律法规案头书，突出法律法规、部门规章、上级文件进行学习研讨，逐步提升监管人员业务能力和水平。

（三）严格监管执法，规范有限空间作业管理。各单位各部门要按照《师市进一步加强有限空间作业安全管理工作方案》（师市安委办发〔2024〕47号）要求，强化有限空间日常管理，结合有限空间的定义和特点，以小区、网格、道路、生产经营单位为基本单元，开展有限空间底数摸排，动态更新有限空间辨识台账，并逐一核查警示标志喷涂、物理隔绝措施设置等情况。要强化应急救援管理，对照《有限空间作业安全指导手册》，配齐气体检测设备、呼吸防护用品、坠落防护用品等设备设施，科学前置应急救援装备，绘制装备分布图，加强装备日常维护保养；依托现有民兵、公安干警、物业管理人员等，建立专兼职应急救援队伍，常态化开展有限空间作业事故应急救援演练，不断提高队伍专业性，确保有限空间作业事故第一时间得到有效处置。

（四）强化风险管控，落实企业主体责任。各生产经营单位要深刻吸取本次事故惨痛教训，严格落实企业安全生产主体责任，建立完善全员安全生产责任制，明确有限空间作业管理负责人、安全管理人员、作业场所负责人、监护人员、检测人员、操作人员、应急救援人员的安全职责；要组织制定并实施本单位有限空间作业安全管理制度和安全操作规程，强化教育培训，每年至少组织有限空间作业相关人员开展1次专项安全培训；要根据有限空间作业环境和作业内容，配置有限空间作业安全防护设备设施，安排专人强化设备设施的管理和维护保养，确保处于完好状态；要根据有限空间作业的特点，制定科学、合理、可行、有效的有限空间作业现场处置方案，明确救援工作的分工职责及现场处置程序，每半年至少开展1次现场处置方案应急演练；要全面摸排、辨识厂区有限空间设备设施、风险因素等情况，建立有限空间管理台账，在显著位置设置安全警示标志或安全告知牌；要强化作业管控，严格特殊作业审批程序，按照“先通风、再检测、后作业”要求，科学编制作业方案，模拟1次有限空间规范作业的流程，提升从业人员规范作业的能力水平。

（五）强化宣传教育，提升安全防范意识。各级各单位各部门要加大有限空间作业安全培训力度，组织生产经营单位主要负责人、安全管理人员、有限空间作业人员等三类重点人员开展专题培训，使相关单位和从业人员清楚有限空间作业风险辨识、作业规程和应急处置要求，切实将安全技能和应急救援知识传导到岗位末梢。要广泛开展宣传引导，通过微信、网站、报纸、电视、广播等各种媒体，围绕《有限空间作业安全指导手册》和4个专题折页教育培训内容，加大宣传工作力度和效果，普及有限空间等危险作业安全常识和科学施救知识；要强化事故警示，用事故惨痛后果警示从业人员提高安全意识，掌握有限空间作业安全知识和应急救援方法，坚决杜绝类似事故再次发生。