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索引号: ajj-2026-00004 发布机构: 应急管理局
生成日期: 2026-01-10 废止日期:
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阿拉尔经济技术开发区阿拉尔青松化工有限责任公司“11·15”一般灼烫事故调查报告

202511150455分许,位于阿拉尔经济技术开发区的阿拉尔青松化工有限责任公司发生一起灼烫事故,造成1人死亡、4人受伤,直接经济损失419.6072万元。

事故发生后,自治区、兵团及师市高度重视,自治区党委书记,兵团第一书记、第一政委陈小江作出批示,要求全力做好伤者救治工作,举一反三,抓好安全生产工作;自治区党委副书记,兵团党委书记、政委何忠友作出批示,强调全力救治伤员,全力做好现场事故处理,注意防止次生事故和人员伤亡。师市党委书记、政委丁翊强亲自安排部署事故善后处置和安全防范工作;师市党委副书记、师长肖勇针对伤者救治进行安排,并组织召开生产安全事故警示教育调度会,对事故现场进行了查验和复盘。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定,1121日,经第一师阿拉尔市人民政府批复同意,成立了阿拉尔青松化工有限责任公司“11·15”一般灼烫事故调查组(以下简称“事故调查组”),由师市党委常委、副政委,政法委书记李维民任组长,师市党委常委、副师长鲁飞和副师长虞凌任副组长,师市应急管理局、公安局、卫健委、人社局、总工会等部门为成员,并按规定邀请纪委监委、第一师检察分院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、查阅视频录像等方式,查明了事故经过,查清了事故原因,认定了事故性质,划分了事故责任,提出了事故处理和整改防范措施建议。

经调查认定,阿拉尔经济技术开发区阿拉尔青松化工有限责任公司“11·15”一般灼烫事故是一起因电石炉内物料板结,作业人员添加焦炭时炉内发生塌料,导致炉内一氧化碳气体大量释放,与空气混合后发生闪燃,造成人员灼烫的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故涉及单位情况

1.阿拉尔青松化工有限责任公司

阿拉尔青松化工有限责任公司(以下简称“阿拉尔青松化工”)成立于2010311日,位于阿拉尔经济技术开发区化工园区内,法定代表人许**。设计产能为年产10万吨烧碱、12万吨PVC14万吨电石、5万吨盐酸、5万吨液氯、5万吨次氯酸钠溶液;下设安全管理部、项目资源部、综合管理部、财务部、销售部、调度中心等6个职能部门和烧碱、PVC、电石、化验室、电仪等5个车间,现有从业人员417人。

2.阿拉尔市多福企业管理有限公司

阿拉尔市多福企业管理有限公司(以下简称“多福公司”)成立于2021423日,法定代表人王**,现有员工189人。20214月,多福公司通过“邀请招标”的方式承包了阿拉尔青松化工电石生产运行。20215月与阿拉尔青松化工签订了《电石炉生产管理服务协议》,承包内容为233600KVA密闭电石炉的生产运行及其配套的循环水、空压站、110KV变电站、碳材干燥、料场、化验分析等所有配套设备、设施的生产管理,该承包协议实行每年签订。同时,与阿拉尔青松化工每年签订《阿拉尔青松化工对外承包合同安全管理协议书》,协议明确了双方共同责任4项,多福公司安全责任21项,阿拉尔青松化工安全责任7项。

(二)事故发生单位安全管理情况

1.阿拉尔青松化工有限责任公司

阿拉尔青松化工设有领导班子成员6人,由总经理许**负责生产经营和安全管理,工会主席陈*具体分管电石车间生产运行,安全总监马*负责公司安全环保工作。阿拉尔青松化工选派了4人负责电石车间国有资产管理和电石承包监督协调。

电石生产装置核心设备为233600KVA密闭式电石炉,由大连重工生产并安装,单炉产量7万吨/年。生产工艺为合格的石灰与兰炭,经皮带输送机混合后输送至环形加料机,经炉顶料仓落至电石炉内,高温下反应生成熔融的液态电石,通过炉眼排出至电石锅内冷却后,送至PVC车间电石库,作为生产乙炔的原料。

阿拉尔青松化工建立了全员安全生产责任制和操作规程;制定了各类安全管理制度89项;总经理许**通过了主要负责人安全生产知识和管理能力考核;2025年实际投入安全费用585.33万元(应计提安全费用443.81万元),用于电石车间隐患整改、安全设备更换等安全投入费用96.71万元;设有安全管理部,配备了安全总监在内的11名专职安全管理人员,包含3名化工类注册安全工程师;制定了2025年度教育培训计划,将电石承包人员纳入公司培训对象;现有的电石炉符合国家规定的工艺设备要求;2025以来开展安全隐患排查整治121次,对多福公司开展安全检查12次,指导消除隐患问题178项;编制、备案了《阿拉尔青松化工有限责任公司生产安全事故应急预案》;制定了《2025年度应急演练计划》,全年开展各类应急演练44次。

2.阿拉尔市多福企业管理有限公司

多福公司下设安环部、综合部2个职能部门和1个车间,安环部2人,持有安全管理资格证书,车间设有1名车间主任,3名负责工艺、维修和电仪的副主任。

多福公司由企业法人王**任总经理,为安全生产主要负责人,安全生产知识和管理能力考核合格;2025年实际投入安全费用129万元(应计提安全费用117万元);配备了2名安全管理人员;开展安全教育培训18次;低压电工、热切割与焊接作业人员均持证上岗;与阿拉尔青松化工联合开展安全检查,负责落实检查发现问题整改;企业为出炉工、巡检工等岗位配发了阻燃服和护目镜等个体防护装备;制定了电石生产现场处置方案,参与、开展应急救援演练14次。

(三)阿拉尔经开区化工园区安全监管情况

2025年以来,阿拉尔经开区主要负责同志先后3次带队督导检查阿拉尔青松化工安全生产工作;组织召开安全生产专题会议8次,安排部署复工复产、隐患问题整改、安全生产月等工作,印发工作通知和提醒8份,安排部署安全生产工作4次;经开区安监局制定了年度监督检查计划,全年对阿拉尔青松化工检查4次,其中对电石车间检查3次,发现隐患问题13项;2025年对阿拉尔青松化工系统跳停、生产运行参数异常报警等开展线下核查8次,警示约谈4次。

(四)事故发生经过

事发部位位于电石车间2号电石炉二楼4#炉门处,事发时正值电石炉升温焙烧。2号电石炉自20251013日停炉检修,1027日检修结束,阿拉尔青松化工总经理许**、多福公司总经理王**10人对检修情况进行了验收,1113日电石车间主任鲁**组织进行投入前安全工艺条件确认。11130205分送电焙烧电极,焙烧过程中现场作业人员为杨**和方**,当班班长杜**和副班长杨**主要任务是通过观察口观察炉内焙烧情况并指挥现场作业人员添加焦炭,加料方式为人工间歇式添加,待电极电流提升至35KA后,采取自动加料的方式。

11150430分许,巡检工祝**、赵*按照企业岗位巡回检查制度要求,对2号电石炉二楼至五楼设备设施运行情况开展定时巡检,巡检路线从二楼炉面设备设施开始,逐层巡检至五楼,结束后返回并填写值班记录表

0445分许,当班班长**安排出炉工**、方**前往2电石炉加焦炭。

045543秒,2电石炉炉内发生塌料,4#炉门喷出大量火焰,伴随有烧红的焦炭粒和白烟,出炉工杨**在躲避的过程中安全帽掉落至地面,杨**捡起帽子后站在炉门右侧。

045552秒,杜**、杨**、方**通过4#炉门口观察炉面燃烧情况,正值巡检工祝**、赵*2人巡检至此处。此时,炉内物料垮塌,产生的一氧化碳气体大量释放,与空气混合后在炉内闪燃,伴随着半成品红料从4#炉门喷出,造成5不同程度灼烫。出炉工杨**因站在炉门右侧,未被烫伤。

调取中控GDS报警画面显示,045636秒至5838秒,2号电石炉二楼一氧化碳报警器显示最高报警值,证明引发此次灼烫事故的是炉内未燃烧充分的一氧化碳与空气混合闪燃导致。

(五)事故现场情况

事故现场位于阿拉尔经济技术开发区化工园区阿拉尔青松化工电石车间,电石车间北侧为东西走向的秋收大道,东侧为南北走向的曙光路,南侧为东西走向的井冈山大道,西侧为南北走向的朝阳大街。

中心现场位于阿拉尔青松化工电石车间2号电石炉二楼4#炉门处,电石炉厂房二层南北宽27.8m,东西长57.9m(平面面积1609.62㎡),分为四处空间,其中北侧为电石炉运转室,西北角为净气风机室,西南侧为工具间,东北角为净气风机室。二楼厂房地面为灰色水泥地面,墙面可见灼烧痕迹,地面西侧吊装口金属盖板呈凹陷状,3#炉门和4#炉门呈开启状,2号电石炉上方进料口呈关闭状(如下图所示)。

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1  阿拉尔青松化工“11·15”电石车间二楼平面图

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2  阿拉尔青松化工“11·15”电石车间二楼现场

(六)人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成5名现场作业人员受伤并送邵逸夫医院阿拉尔医院救治。当班班长杜**11170458分转院至新疆军区总医院,于当日0718分抢救无效死亡,死亡诊断为心跳呼吸骤停,多器官功能衰竭。截至目前,死者善后处理支出以及伤者医疗救治等直接经济损失419.6072万元。

死亡人员信息:杜**,男,54岁,身份证号:6201211971********;户籍地址:新疆阿拉尔市花桥镇11******号;家庭住址:吉祥里小区*号楼*单元***室。

(七)其他情况

事发当天,天气状况良好,气象数据无异常,对事故无影响。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

11150459分,2号电石炉四楼岗位人员刘**拨打120急救电话,随后拨打电话向车间副主任吴**报告事故信息,吴**赶往事故现场。

0501分许,1号电石炉出炉工小组长冯**拨打电话向车间主任鲁**报告,鲁**立即赶往事故现场。

0503分许,鲁**拨打电话向总经理王**报告事故信息。

0730分许,王**向阿拉尔青松化工总经理许**电话报告事故信息,许**第一时间赶往医院协调伤员救治工作。

0820分许,阿拉尔青松化工总经理许**分别向阿拉尔经开区和师市应急管理局电话报告事故信息,师市应急管理局形成事故信息快报后报师市党委办公室和兵团应急管理局。

(二)事故现场应急处置情况

事故发生后,出炉工杨**将杨**救至一楼至二楼楼梯平台处后,再次返回二楼,将赵*救至二楼楼梯口处;1115045830秒,1号电石炉作业人员冯**、伏**2号电石炉四楼岗位人员刘**等人赶到二楼对方**、杜**和祝**3人实施救援;伤员送医后对现场进行处理,0520分许,现场处置完毕。

(三)医疗救助和善后情况

11150459分,浙大邵逸夫医院阿拉尔医院接到120急救电话后,派出3辆救护车先后将伤者祝**、杨**、杜**、方**、赵*收至医院治疗。

1030分许,浙大邵逸夫医院阿拉尔医院联系新疆军区总医院对伤者开展远程会诊。

2240分,新疆军区总医院烧伤整形科主任医师沈**、医师岳*和护士长刘*赶至浙大邵逸夫医院阿拉尔医院进行现场会诊。

1116日,应急管理部派出江南大学附属医院烧创伤中心主任医师黄**、应急管理部应急总医院呼吸与危重症医学科副主任医师荆*,前来师市指导医疗救治。

11161702分许,杜**、祝**、赵*3人转院;170458分许抵达新疆军区总医院;170718分,杜**因抢救无效死亡。

截至目前,杨**、方**、祝**和赵*4人仍在新疆军区总医院接受治疗,恢复情况良好。

事故发生后,阿拉尔青松化工、多福公司联合成立善后处理和医疗救治保障小组,协调医疗救治、费用支付、善后赔偿以及伤者家属安顿等事宜,并依法依规做好4名伤者后期医疗救治和鉴定等工作;20251125日,死者家属与多福公司达成赔偿协议,1126日,杜**遗体火化后安葬,未出现负面舆情和其他不良影响,事故现场未对周边环境产生影响。

(四)事故应急评估情况

1115045742秒,2号电石炉紧急停车,对生产现场进行处置;045830秒,电石车间其他岗位现场人员已先后赶至电石炉二楼实施救援,0459分拨打120急救电话并按照应急响应流程报告车间主任,及时处理伤员着火的衣物,将伤者杜**等人用被褥包裹等待就医;052150秒,第一辆救护车到达现场,053142秒,第3辆救护车到达事故现场,5名伤员全部接受紧急救治。从完成事发现场处置、应急救援和送医结束,共计耗时36分钟,经评估,现场人员应急处置快速有效,伤员应急救援、拨打急救电话及时有效,使伤员及时接受医院专业医疗救治。

三、事故原因分析

(一)事故直接原因

通过查阅文件、视频资料,对事故相关人员进行询问,认定事故直接原因是:2号电石炉内物料出现板结现象,作业人员在开启炉门进行加料作业过程中,发生电石炉塌料,炉内一氧化碳气体大量释放,与空气混合后,在电石炉内发生闪燃,导致红料从4#炉门口喷出;当班班长杜**未落实操作规程要求,带领副班长杨**2人均未佩戴个体防护用品的情况下,指挥2名出炉工现场加料,随后2名巡检工到达作业现场,聚集达到6人时未及时采取措施减少现场作业人员数量。

(二)其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析,排除人为故意破坏、故意违规操作、突发自然灾害等可能导致事故发生的因素。

四、有关责任单位存在的主要问题

(一)阿拉尔青松化工有限责任公司

1.企业岗位现状与安全操作规程内容不符。阿拉尔青松化工电石生产安全操作规程中明确“中控通过智能巡检机器人或摄像头观看电极焙烧情况”,实际现场没有设置高清摄像头和智能巡检机器人用于观察电极焙烧情况,而是采用人工观察的方式。

2.对承包单位监督管理不严格。阿拉尔青松化工在电石炉开炉期间,未落实好安全监督管理责任,未及时发现当班班长杜**违反安全操作规程要求、2人未佩戴个体防护用品、料面处理作业时现场作业人员超过3人等问题。

3.人员定位系统使用管理不到位。阿拉尔青松化工对多福公司人员定位卡使用漏管失控,电石车间生产区域从业人员应当全员配备人员定位卡,事发时现场6人中仅祝**(巡检工)、杨**(副班长)、方**(出炉工)3人的定位卡能正常使用,杜**(班长)、赵*(巡检工)、杨**(出炉工)3人的定位卡于111018时许失效并未及时发现,导致事发现场聚集6人时仍未能触发人员聚集风险预警。

(二)阿拉尔市多福企业管理有限公司

1.企业未严格执行安全操作规程企业开炉期间疏于安全生产管理,从业人员违反了电石生产安全操作规程“在料面处理作业时,作业人员不超过3”的规定,现场实际有6人聚集,最终导致事故后果扩大。

2.企业未严格执行安全规章制度。电石炉料面处理作业时,多福公司作业人员应穿阻燃服等个体防护装备。实际作业过程中,出炉工杨**、方**,巡检工祝**、赵*4人穿戴了阻燃服,但班长杜**、副班长杨**违反企业安全规章制度,在自身未穿戴阻燃服的情况下,前往二楼平台指挥实施料面处理作业。

3.日常安全检查流于形式。多福公司2025年开展隐患排查发现的问题隐患侧重于现场工艺卫生、警示标识标牌、设备孔洞封堵、跑冒滴漏等类型,没有针对员工规范性操作、岗位责任制落实等方面开展检查,发现问题隐患的能力和意愿不足。

4.安全教育培训工作不实。多福公司车间安全教育培训记录没有如实反映培训真实情况,存在非本人签名确认的现象。未对开停车方案等异常工况开展针对性的教育培训和安全风险交底,抽查出炉工、巡检工等一线从业人员对异常工况应急处置、个体防护装备穿戴要求等方面内容不掌握。

5.未严格落实保障机制。多福公司未依法为从业人员全员缴纳工伤保险,未投保安全生产责任保险。

三)阿拉尔经济技术开发区安全生产监督管理局

落实师市安全生产治本攻坚三年行动不力,开展规范企业外包外租排查治理工作不扎实,对阿拉尔青松化工将电石车间承包给多福公司存在的问题疏于管理;开展全员安全生产责任制和劳动防护用品专项检查不到位;对阿拉尔青松化工电石车间投料开机过程中的安全风险缺乏深入研判和有效管控。落实师市2025年安全生产重点工作不到位,对多福公司没有投保工伤保险和安全生产责任保险的问题失察失管。

(四)阿拉尔经济技术开发区管委会

安全生产监督管理工作不实,部署安排并督促指导经开区安监局落实师市安全生产治本攻坚三年行动和安全生产年度重点工作不力,对经开区安监局履行安全监管职责监督不到位。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

(一)免予追究责任人员

**,男,群众,阿拉尔市多福企业管理有限公司电石车间当班班长,在安排作业人员开展料面处理作业前未严格落实岗位安全操作规程,并且本人和副班长杨**在未佩戴个体防护用品的情况下,赴现场指挥加料作业,未及时发现并制止现场作业人员超过3人的问题,对此次事故发生负有直接责任,因在事故中死亡,免予追究其责任。

)相关责任单位的处理建议

1.阿拉尔市多福企业管理有限公司企业未严格执行安全操作规程和规章制度,日常安全检查流于形式,安全教育培训工作不实,未严格落实保障机制,是事故发生的责任单位。建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定对阿拉尔市多福企业管理有限公司依法依规实施处罚。

2.阿拉尔青松化工有限责任公司企业岗位现状与安全操作规程内容不符,对承包单位监督管理不严格,人员定位系统使用管理不到位,是事故发生的责任单位。建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定对阿拉尔青松化工有限责任公司依法依规实施处罚。

3.阿拉尔经济技术开发区安全生产监督管理局。落实师市安全生产治本攻坚三年行动和2025年安全生产重点工作不力,履行安全监督管理职责不到位。建议阿拉尔经开区安监局向经开区党工委作出书面检查。

4.阿拉尔经济技术开发区管委会。建议阿拉尔经开区管委会向师市作书面检查,并在全师通报,纳入师市2025年度安全生产考核内容。

(三)相关责任人员的处理建议

1.阿拉尔市多福企业管理有限公司

1)王**,男,群众,阿拉尔市多福企业管理有限公司法人,总经理,安全生产负责人,负责电石生产日常安全管理工作,对此次事故发生负有重要领导责任,建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款、第九十五条、第一百一十条的规定依法依规实施处罚。

2**,男,群众,阿拉尔市多福企业管理有限公司车间主任,具体负责电石生产管理,对此次事故发生负有主要领导责任,建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定依法依规实施处罚。

3)何**,男,群众,阿拉尔市多福企业管理有限公司安环部部长,具体负责电石安全生产工作,对此次事故负主要领导责任,建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定依法依规实施处罚。

4)吴**,男,群众,阿拉尔市多福企业管理有限公司车间副主任,负责电石生产工艺管理,对此次事故负主要领导责任,建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定依法依规实施处罚。

5)周**,男,群众,阿拉尔市多福企业管理有限公司车间副主任,负责电石生产设备管理,对此次事故负主要领导责任,建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定依法依规实施处罚。

6)昌*,男,群众,阿拉尔市多福企业管理有限公司车间副主任,负责电石生产仪表管理,对此次事故负主要领导责任,建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定依法依规实施处罚。

2.阿拉尔青松化工有限责任公司

1*,男,中共党员,阿拉尔青松化工有限责任公司工会主席,电石车间分管负责人,对此次事故负主要领导责任,建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定依法依规实施处罚;按照人事管理权限,由上级公司党委给予免除工会主席职务,降级并调离现岗位的处理。

2)马*,男,中共党员,阿拉尔青松化工有限责任公司安全总监,负责公司安全生产工作,对此次事故负主要领导责任,建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定依法依规实施处罚;按照人事管理权限,由上级公司党委给予诫勉处理,其本人向上级公司党委作出深刻书面检查。

3**,男,中共党员,阿拉尔青松化工有限责任公司总经理,负责公司安全生产经营管理工作,对此次事故负重要领导责任,建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定依法依规实施处罚;按照人事管理权限,由上级公司党委给予诫勉处理。

3.阿拉尔经济技术开发区管委会

1)田**,男,中共党员,阿拉尔经开区安监局综合业务主办,危险化学品企业挂钩负责人,对此次事故负直接责任。建议由经开区党工委按照干部管理权限给予诫勉处理,并纳入年度绩效考核。

2)张**,男,中共党员,阿拉尔经开区安监局局长,负责经开区安全生产监管工作,化工园区片区挂钩负责人,对此次事故负主要领导责任。建议由经开区党工委按照干部管理权限对其进行约谈,其本人向经开区党工委作出深刻书面检查,并纳入年度绩效考核。

3)李*,男,中共党员,阿拉尔经开区管委会副主任、化工园区负责人,对此次事故负主要领导责任。建议向经开区党工委作出深刻书面检查,并纳入年度绩效考核。

六、事故整改和防范措施

(一)提高思想认识,树牢安全发展理念。各单位各部门要深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作重要论述和指示批示精神,严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,坚持人民至上、生命至上,牢牢守住安全生产底线。

(二)深刻汲取教训,强化企业安全管理。各单位要持续强化事故警示教育,对标《电石生产安全技术规范》(GB32375-2025)要求,修订完善岗位安全责任制和操作规程,不断完善制度体系建设,严格现场管理,加强技术改造。

(三)加强教育培训,提升员工安全素养。企业要严格落实《生产经营单位安全培训规定》要求,全面深入开展岗位安全操作规程、异常工况应急处置等各类专题培训,动态监督评估培训成效,让现场作业人员懂工艺设备、会调控生产指标、会应急处置、能自救互救成为规定动作和硬性要求。

(四)加强承包商管理,全面开展外包外租专项整治。各单位各部门要严格落实师市“厂中厂”、老旧厂房及外包外租专项行动工作部署安排,持续深入开展专项整治,督促推动出租方和承包方等严格落实安全生产主体责任,坚决杜绝“以租代管”“一租了之”等现象。

(五)强化风险管控,压紧压实各级安全责任。各单位各部门要重点关注企业生产经营状况,持续开展安全风险研判和隐患排查治理,对企业开停车、检维修等重要节点要主动靠前、包保挂钩,及时掌握企业安全生产工作动态,做到心中有数、心中有底。

(六)严格监管执法,持续强化监管执法力度。各单位各部门要加大安全监管执法力度,科学制定年度执法计划,将安全生产责任落实、承包商管理、工伤预防、安全生产责任保险、异常工况应急处置等纳入执法检查重点内容,涉及违法违规行为一律严格监管执法,让安全生产法规长牙带齿、利剑高悬。

(七)推动权责梳理,主动作为筑牢底线。通过“授权”“委托”等方式推动阿拉尔经开区落实属地管理职责,实现责权一致,进一步优化行政资源配置,提高行政执法效率与效能,强化专业与精准执法,推动安全生产治理重心下移、关口前移。

(八)强化信息报送,精准高效处置舆情。各单位各部门要按照“快报事实、慎报原因、详情后报”的要求做好事故信息报送工作,严格规范信息报告的途径和方法,加强舆情监测和舆论引导,切实防范和化解舆情风险。


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