第一师阿拉尔市应急管理局

2022年11月13日上午10时左右，位于第一师一团的阿拉尔市天绒棉业有限责任公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失112.7万元。

2023年4月27日，师市安委会办公室接到兵团安委会办公室《关于督办安全生产举报的函》后，立即组织相关部门核查事故信息。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，成立了由应急管理局牵头，有关部门派员参加的“第一师一团阿拉尔市天绒棉业有限责任公司‘11·13’一般车辆伤害事故调查组”（以下简称“事故调查组”）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料和研究讨论，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

经调查认定，第一师一团阿拉尔市天绒棉业有限责任公司“11·13”一般车辆伤害事故是一起因违章操作导致过失致人死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.阿拉尔市天绒棉业有限责任公司（以下简称“天绒棉业”），统一社会信用代码：91652900763794355G，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：张**，注册资本：1000万元，成立日期：2004年9月1日，住所：新疆阿拉尔市金银川镇一团沙井子1053公里处，经营范围：籽棉收购、加工、销售，皮棉销售、农副产品、棉花加工机械、电子产品、棉纱、棉布、棉饼、棉短绒的销售，仓储服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。厂区占地面积6.67万平方米（100亩），现拥有1条细绒棉生产线，拥有MDY-400型打包机1台、MY96型轧花机6台、MQP400*2000型皮棉清理机6台。

2.阿克苏市意顺装卸部（天绒棉业装卸业务承揽单位，以下简称“意顺装卸部”），统一社会信用代码：92652901MA7MBP5189，类型：个体工商户，经营者：汤祥真，组成形式：个人经营，注册日期：2022年4月25日，经营场所：新疆阿克苏地区阿克苏市经济技术开发区西域片区林园社区2组6巷道4号，经营范围：装卸搬运、普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）、机械设备租赁、仓储设备租赁服务、信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务），办公设施销售、五金产品批发（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生单位安全管理情况

2022年，天绒棉业共有从业人员47名（含承揽承租单位从业人员），其中：天绒棉业从业人员4名，1名实际负责人、1名监磅人员、1名财务人员、1名安全员，承揽承租单位从业人员43名；天绒棉业将卸花、堆垛、棉籽转运、棉籽装卸发包给意顺装卸部，将细绒棉生产加工发包给阿克苏嘉恒楚棉机销售有限公司，将棉花收购、销售发包给新疆生产建设兵团第一师棉麻有限责任公司，并分别与其签订承包（承揽）合同和安全管理协议。

天绒棉业棉花卸车流程为：棉花拉运车辆进厂→取样并商谈棉花价格→满车过磅→卸车（由安全员根据棉花品种和质量选择卸花堆垛并引导车辆卸车）→交花收据签字→空车过磅。

（三）事故发生经过

2022年11月13日9时30分，马**（装卸班组班组长）带领库**·***（死者）、艾***·****（死者工友）等人将苫盖棉花堆垛的阻燃篷布揭开，在揭篷布的过程中发现篷布破损；马**便安排库**·***和艾***·****使用老虎钳、铁丝等工具对阻燃篷布开裂处进行缝补，其他人员去卸棉花；库**·***和艾***·****将现场铁丝用完后，仍未缝补好阻燃篷布，库**·***便让艾***·****去取铁丝，其本人在原地等待。

10时许，时**驾驶拖拉机装载棉花进入天绒棉业场内，在棉花卸完以后，时**转到拖拉机后面找到天绒棉业工作人员在交花收据上签字，签完字后从左侧进入驾驶室并将车斗慢慢落下，随后驾驶拖拉机准备空车过磅，在车辆行驶过程中，车辆左前轮将正在原地等待工友取铁丝回来继续缝补阻燃篷布的库**·***轧伤，事故发生。

（四）事故现场情况

事故现场位于天绒棉业，现场以东、以南均为戈壁滩，以西为一条南北走向的柏油路（柏油路向南通往一团新皇宫、向北通往314国道），以北为314国道（314国道呈东西走向，向东通往阿克苏、向西通往喀什）。

事故中心现场位于天绒棉业场内，大门为铁栅栏推拉式电动门，由此门进入厂区为过磅区，过磅区北侧为值班室及生活区、南侧为办公区，厂内地面为水泥浇筑地面；距离生活区东围墙东侧1.3米、距离天绒棉业北围墙南侧3.5米处停有一辆绿色拖拉机，车头朝南、车尾朝北，车牌号为新29B3286，车身长410厘米、宽170厘米、高250厘米，车尾牵引一拉花车斗，斗长950厘米、宽250厘米、高350厘米，拖拉机车身下铺有绿色篷布，车左前轮东侧篷布上有一摊35×105厘米的血泊，血泊北侧距车左前轮30厘米，距车前轮轴承35厘米处有一把黑色老虎钳，车身发动机下放有一把黑绿相间把柄老虎钳，该钳子钳口夹着金色扎带，金色扎带捆绑两张军绿色篷布边沿扎成一个小圆球状。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，人身伤亡后的支出、善后处理支出等直接经济损失112.7万元。

死者信息：库**·***，男，维吾尔族，54岁，身份证号码：6529011968********，户籍地：新皇宫镇*队**号，现住址：一团**连*队**号，一团**连农民。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，天绒棉业实际负责人任**电话向新疆生产建设兵团棉麻有限公司驻阿克苏储运经销站主要负责人、天绒棉业法定代表人张**报告，张**随后向新疆生产建设兵团棉麻有限公司汇报；10时左右，一团金银川镇经发办王**接到辖区派出所民警电话，称天绒棉业出事了，随后电话向任**核实情况，并电话向经发办主任雷**报告，但因一团经发办对事故报送流程业务不熟悉，片面认为该起事故属于交通事故，且依据公安涉嫌过失致人死亡的推论，认定是刑事案件，便未上报师市应急管理部门。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，正在棉花堆垛旁边巡视的马**发现时**驾驶的拖拉机左前轮轧到库**·***，便赶紧跑到拖拉机左边并用手使劲拍打拖拉机驾驶室，时**发现后立即停车并倒车，然后下车查看情况，发现轧到人后，便将伤者平置于地上，然后立即拨打120急救电话（先后于10时09分和10时17分拨打）和110报警电话（先后于10时08分和10时11分拨打）；同时，马**也同样拨打了110和120。一团派出所民警赶到现场后，马**便组织两名工人用棉花包包布将库**·***抬上面包车，并驱车将库**·***送往第一师一团医院。

（三）医疗救治和善后情况

库**·***于11时40分被送入第一师一团医院急救室，经抢救无效后，于12时47分报死亡。事故发生后，一团金银川镇司法所牵头，对死者家属进行安抚，双方在各自律师协调下于2023年1月14日签订赔偿协议。截止目前，赔付款已拨付到位62.7万元。

三、事故原因分析

事故直接原因是：时**违反《拖拉机安全操作规程》（NY2609-2014）第5.2条^[1]规定，起步前未观察周围是否有人或障碍物，未确认安全便起步行驶，致使其驾驶的拖拉机左前轮将库**·***碾压，经抢救无效死亡。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1.天绒棉业。安全管理严重缺位，未履行安全生产主体责任，以租代管，未将承租承包单位安全生产纳入统一管理，事故现场安全警示标志缺失。一是未健全全员安全生产责任制。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第二款^[2]规定，2021年6月1日建立了安全生产责任制，但截至2023年5月一

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[1]《拖拉机安全操作规程》（NY2609-2014）第5.2条：观察周围是否有人或障碍物，确认安全后方可起步。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。第二款：生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。

直未进行修订，责任制未实现全岗位覆盖，缺少装卸工安全责任制，也未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；虽然制定了《安全责任考核制度》，但却未有效运行，未对照考核内容开展安全生产责任制落实情况的监督考核。二是外租外包单位管理缺失。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款^[1]规定，将卸花、堆垛、棉籽转运、棉籽装卸等项目发包给意顺装卸部，但未对其安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。虽然与意顺装卸部签订了《安全管理协议》，但并未有效落实本单位的权利、责任和义务，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款^[2]规定，未对意顺装卸部管理人员和工作人员进行安全生产教育培训，未向其介绍有关天绒棉业安全生产管理的制度、规定和要求，未制定年度教育培训计划，未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育培训的时间内容、参加人员以及考核结果。三是厂内道路设计不规范。未按照《工业企业总平面设计规范》（GB50187-2012）第5.1.8条规定，合理地组织货流和人流；厂内车辆行驶道路未按照《工业企业厂内铁路、道路运输安全规程》————————

[1]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

（GB 4387-2008）第6.1.3条^[1]要求，设置符合GB 5768规定的交通标志，行驶道路与籽棉堆场也没有采取有效的隔离，车辆在厂内行驶随意；违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条^[2]规定，未在人、车混合通行的路段设置“当心车辆”等明显的警示标志，“入场须知”中也未明确卸花车辆在厂区行驶限速等内容。四是未建立双重预防机制。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款^[3]规定，未建立安全风险分级管控制度，未对厂区内的安全风险进行辨识、评估，未建立完善安全风险公告制度，未在醒目位置和重点区域分别设置安全风险公告栏，未制作岗位安全风险告知卡；虽然建立了《阿拉尔市天绒棉业有限责任公司轧花厂安全检查和隐患整改管理制度》，但却未严格按照制度规定落实综合检查、专业检查、季节性检查、节假日检查、日常检查等检查任务，未及时发现并消除车辆在厂内随意行驶带来的安全隐患，也未记录事故隐患排查治理情况。五是应急救援管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十一条^[4]规定，未参照《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》（GB29639—2020）制定本单位生产安全事故应急

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[1]《工业企业厂内铁路、道路运输安全规程》（GB 4387-2008）第6.1.3条：厂内道路应根据交通量设置交通标志，其设置、位置、形式、尺寸、图案和颜色等必须符合GB 5768的规定。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第八十一条：生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。

救援预案；违反了《生产安全事故应急救援预案管理办法》第十条第一款、第十九条第一款、第三十一条第二款、第三十三条第一款^[1]规定，编制应急预案前，未进行事故风险辨识、评估和应急资源调查，未结合本单位生产安全事故的特点和危害，编制生产安全事故应急救援预案和简明、实用、有效的应急处置卡，未组织本单位从业人员开展应急知识、自救互救等相关内容培训，未制定本单位的应急预案演练计划，未开展事故应急救援预案演练。

2.意顺装卸部。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款^[2]规定，未对装卸工作区域进行检查，未及时发现并消除车辆在厂内随意行驶带来的安全隐患；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款^[3]规定，未对马**、库**·***、艾***·****等装卸工人进行教育培训，未建立安全生产教育和培训档案。

（二）有关监管部门

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[1]《生产安全事故应急救援预案管理办法》第十条第一款：编制应急预案前，编制单位应当进行事故风险辨识、评估和应急资源调查。第十九条第一款：生产经营单位应当在编制应急预案的基础上，针对工作场所、岗位的特点，编制简明、实用、有效的应急处置卡。第三十一条第二款：生产经营单位应当组织开展本单位的应急预案、应急知识、自救互救和避险逃生技能的培训活动，使有关人员了解应急预案内容，熟悉应急职责、应急处置程序和措施。第三十三条第一款：生产经营单位应当制定本单位的应急预案演练计划，根据本单位的事故风险特点，每年至少组织一次综合应急预案演练或者专项应急预案演练，每半年至少组织一次现场处置方案演练。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

一团金银川镇经济发展办公室。违反了《生产安全事故统计管理办法》（安监总厅统计〔2016〕80号）第六条^[1]规定，未坚持“先行填报、调查认定、信息公开、统计核销”的原则，片面认为该起事故属于交通事故，且依据公安涉嫌过失之人死亡的推论，认定是刑事案件，便未上报事故信息；对天绒棉业疏于管理，日常监管方式单一，未综合运用警告、通报、罚款等行政手段，对符合行政处罚立案标准的案件未立案；日常监督检查不深不细，对天绒棉业安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设、应急救援体系建设、安全教育培训等工作不深入、不扎实等问题监管失察，重发现隐患、轻消除隐患，隐患未实现闭环管理，未逐项开展复查。

（三）地方政府

一团金银川镇人民政府。贯彻落实安全发展理念不牢，未坚持“人民至上、生命至上”，未统筹好发展和安全，属地监管存在形式主义，未落实《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款^[2]规定，对本行政辖区内生产经营单位安全生产状况监督检查不力，对经济发展办公室应立案而未立案、日常检查“重发现轻消除”等情况失察，对有关部门落实安全生产监管责任组织领导不力。

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[1]《生产安全事故统计管理办法》（安监总厅统计〔2016〕80号）第六条：生产安全事故统计按照“先行填报、调查认定、信息公开、统计核销”的原则开展……。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款：乡镇人民政府和街道办事处，以及开发区、工业园区、港区、风景区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）已判刑人员

时**，男，群众，拖拉机驾驶人员，对事故发生负有直接责任。沙井子垦区人民检察院已于2023年2月8日向金银川垦区法院提起公诉；2023年2月15日，金银川垦区法院下达判决书，针对时**过失致人死亡罪判处有期徒刑1年，在缓刑期间又犯新罪，撤销缓刑，原罪和新罪数罪并罚，判处有期徒刑1年6个月。

（二）对地方政府及有关部门的公职人员的处理建议

1.一团金银川镇人民政府。对本行政辖区内生产经营单位安全生产状况监督检查不力，对经济发展办公室应立案而未立案、日常检查“重发现轻消除”等情况失察。建议责成一团金银川镇人民政府向师市人民政府作出深刻书面检讨。

2.有关部门的公职人员。

雷**，男，中共党员，一团金银川镇经济发展办公室主任，负责全盘工作。对事故报送工作把关不严，对符合行政处罚立案标准的案件未立案，日常检查“重发现轻消除”，隐患未实现闭环管理，对此次事故负有重要领导责任，建议由一团金银川镇人民政府对其进行约谈。

王**，男，中共党员，一团金银川镇经济发展办公室科员，负责安全生产工作，对事故报送流程业务不熟悉，对符合行政处罚立案标准的案件未立案，日常检查“重发现轻消除”，隐患未实现闭环管理，对此次事故负有直接领导责任，建议由一团金银川镇人民政府对其进行约谈。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.天绒棉业。建议依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故应急救援预案管理办法》有关规定，对天绒棉业全员安全生产责任制存在盲区、外租外包单位未纳入统一管理、现场警示标志缺失，教育培训、应急救援管理流域形式、未排查和消除事故隐患等违法违规行为依法处罚，并对直接负责的主管人员和其他责任人员依法处罚。

2.意顺装卸部。建议依据《中华人民共和国安全生产法》规定，对意顺装卸部实际负责人未履行法定职责，未开展隐患排查治理和安全教育培训的行为依法处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）提高思想认识，树牢安全发展理念。各单位各部门要深刻吸取事故教训，将贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神与落实党的二十大精神、学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育相结合，严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，压紧压实各级安全生产责任，着力构建上下联动、左右协调、共同推进的安全生产工作格局。一团金银川镇要加大政府购买服务力度，发挥市场专业资源优势，对辖区安全基础弱、安全管理差的企业开展一次集中“体检”，对不符合设计规范、隐患整改难度大的企业，由团领导挂钩帮扶，逐企逐项推动问题整改，切实提升安全

生产整体水平。

（二）强化风险管控，推动专项走深走实。各单位各部门要以重大事故隐患专项排查整治行动为抓手，深入开展高处作业专项治理、有限空间专项整治、安全生产领域不正之风和腐败问题专项整治等专项行动，聚焦可能导致群死群伤的设施设备故障、非法违规行为、安全管理缺陷等重大事故隐患，深入细致开展排查，集中解决属地和行业部门监管不严不实、生产经营单位主体责任履行不到位、风险隐患排查走过场、安全管理缺失、培训教育不到位等突出问题。

（三）强化教育培训，提升人员安全素养。各单位各部门要督促企业加强职工安全教育和培训工作，强化职工安全生产意识，提升职工专业技术水平，杜绝“三违”行为，在执法检查过程中，要抽取一线员工进行安全生产知识复核；要突出抓好企业培训教材的规范化、培训对象的全员化、培训时间的经常化、培训方式的多样化、培训效果的奖惩化等五个方面工作。

（四）严格工作措施，加强外来运输车辆安全管理。各企业要加强外来运输车辆的安全生产风险辨识管控，及时发现和消除外来车辆可能存在的事故隐患及问题，避免因外来车辆出现问题进而影响企业自身生产安全；要严格检查进厂运输车辆及驾驶员资质证件，规范厂区内车辆行驶路线和行驶速度，强化外来运输人员安全管理和入厂安全教育。

（五）加强体系建设，提高企业管理水平。各单位各部门要扎实开展风险分级管控、隐患排查治理和安全标准化达标“三位一体”的安全生产体系建设，认真辨识辖区、企业岗位存在的安全风险，以标准化管理为抓手，落实风险管控措施，强化隐患整改，切实提升企业安全管理水平；要健全指挥协调、快速响应、应急联动机制，强化预案体系建设，突出抓好预案的实用性、可操作性和衔接性。

（六）强化宣传引导，开展好“安全生产月”活动。各单位各部门以全国第22个“安全生产月”活动为契机，开展好安全宣传“五进”、“安全生产大家谈”、“以案说法”、反思大讨论等系列活动。要扎实开展重大事故隐患排查整治和应急救援大比武，健全安全生产举报奖励体系，拓宽举报奖励宣传渠道，督促企业设立举报奖励公示牌，发动全员积极排查整治隐患，倒逼企业落实安全生产主体责任。

（七）加强监管队伍建设，提高履职尽责综合能力。各单位各部门要加强对安全监管人员的业务知识培训，重点学习《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规及各类标准规范，提高专业素养和法治素养，建设一支稳定、可靠、过硬的基层安全监管队伍；各团镇、乡、街道办、经开区要发挥安全生产委托执法的作用，加大执法力度，对发现的违法违规行为，采取联合惩戒、警示曝光、罚款等多种手段，提高企业的违法成本，推动企业有效落实安全生产主体责任。