第一师十团浙江大学医学院附属邵逸夫医院

新疆兵团阿拉尔医院建设项目“8·3”一般

机械伤害事故调查报告

2024年8月3日12时40分许，中***公司有限公司（中***集团阿拉尔工程有限公司联合承建）承建的浙江大学医学院附属邵逸夫医院新疆兵团阿拉尔医院建设项目，1名工人操作剪叉式高空作业平台安装排烟管二次紧固螺丝时失误，头部被卡在平台护栏与排烟风管之间，经抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，经师市批准，成立了由师市住建局为牵头单位，师市公安局、人社局、应急管理局、总工会为成员单位的浙江大学医学院附属邵逸夫医院新疆兵团阿拉尔医院建设项目“8·3”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请师市纪委监委和阿拉尔垦区人民检察分院委派工作人员参加，开展此起事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和科学分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，该起事故是一起因工人安全意识不足，在剪叉式高空作业平台升降过程中将头部伸出安全护栏外，操作失误造成的一般机械伤害生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程项目概况

浙江大学医学院附属邵逸夫医院新疆兵团阿拉尔医院建设项目（以下简称邵逸夫阿拉尔医院项目），总投资74922万元，总建筑面积123000平方米。该项目2022年7月7日获得可行性研究报告批复；2022年9月2日获得初步设计批复；2022年9月19日办理《建设用地规划许可证》；2022年11月22日办理《建设工程规划许可证》；2023年7月26日办理《建设工程施工许可证》。

EPC总承包联合体牵头单位为：中***公司集团有限公司（以下简称中***公司），联合体成员为：中***公司集团阿拉尔工程有限公司（以下简称中***公司）、中国***有限公司（设计单位），签约暂定合同价为65485.9974万元，合同约定工期为2022年10月8日至2024年10月6日；中标的监理单位为***咨询集团有限公司（以下简称***咨询公司），合同约定服务期为2022年10月8日至2024年10月6日。

（二）事故相关单位概况

1.建设单位——浙江大学医学院附属邵逸夫医院新疆兵团阿拉尔医院（以下简称邵逸夫阿拉尔医院）

邵逸夫阿拉尔医院前身为新疆生产建设兵团第一师阿拉尔医院，始建于1958年，单位类型为：事业单位，法定代表人：蔡**，住所为***号，统一社会信用代码：129**************3，属于第一师阿拉尔市事业单位，宗旨和业务范围：主要提供医疗救治、保健康复、教学科研和卫生紧急救援等服务。
    2.总承包牵头单位——中***公司

中***公司隶属国务院国资委下属的中国***公司股份有限公司，公司成立于2001年11月5日，公司类型为：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：庄**，注册资本金为：203800万元整，公司住所为********号，营业期限为2001年11月5日至2030年9月24日，统一社会信用代码：91***************N。

总承包联合承建单位：中***公司

公司成立于2020年12月2日，公司类型为：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：盖*，注册资本金为：10000万元整，公司住所为***号，营业期限为长期，统一社会信用代码：91***************N。

资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级，有效期至2028年12月22日。

消防分包单位：通州***集团公司（以下简称通州***公司）

通州***公司成立于1958年12月1日，公司类型为：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：张**，注册资本金为：51631.9万元，公司住所为***号，营业期限为长期，统一社会信用代码：91***************N。

资质类别及等级：消防设施工程专业承包壹级、建筑机电安装工程专业承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、建筑装饰装修工程专业承包壹级、钢结构工程专业承包壹级等。

3.监理单位——***咨询公司

公司成立于2001年8月22日，公司类型为：有限公司（自然人投资或控股），法定代表人王*，注册资本为30000万元整，公司住所为***室，营业期限为长期。经营范围：水利工程建设监理；建设工程监理；地质灾害治理工程监理；公路工程监理；水运工程监理；单建式人防工程监理等，统一社会信用代码：91***************R。资质类别及等级为工程监理综合资质，有效期至2028年12月22日。

（三）合同签订情况

2022年11月16日，第一师卫健委与中***公司签订《建设工程施工合同（示范文本）》，2023年5月签订补充协议，建设单位变更为邵逸夫阿拉尔医院。

2022年11月17日，第一师卫健委与***咨询公司签订《建设工程监理合同》，2023年5月签订补充协议，建设单位变更为邵逸夫阿拉尔医院。

2023年6月中***公司与通州***公司签订消防工程分包合同。

（四）事故发生单位安全管理情况

中***公司于2022年7月8日取得由新疆生产建设兵团住房和城乡建设局颁发的《安全生产许可证》（编号：（新）JZ安许证字***），许可范围为建筑施工，有效期至2025年7月8日。

    中***公司法定代表人为盖*；

中***公司阿拉尔公司副总经理为李**，主持工作；

邵逸夫阿拉尔医院项目项目经理为王**，一级建造师，证书编号：甘*************4/甘建安*******，自2022年10月起至今担任该项目项目经理；

项目书记兼常务副经理为张*；

项目总承包单位安全总监为赵**，证书编号：兵团建安*****，有效期至2027年5月22日；

项目总承包单位安监部部长为郑**，证书编号：兵团建安*****，有效期至2027年4月30日；

项目总承包单位安全员韩**，证书编号：兵团建安*****，有效期至2027年4月23日；

项目总承包单位安全员张**，证书编号：新建安*****，有效期至2027年4月22日；

项目总承包单位安全员李万霆，证书编号：兵团建安*****，有效期至2024年12月6日；

消防分包单位项目经理为瞿**，一级建造师，证书编号：苏*****，自2023年9月起至今担任该项目消防分包项目经理；

消防分包单位现场负责人曹*，无相关职业资格证书；

消防分包单位项目安全员吴*，证书编号：苏建安*****，有限期至2026年9月21日；

消防分包通风班组组长为杨**。

经核查，中***公司已建立健全安全生产责任制及安全生产规章制度，现场配备安全管理人员满足要求，已对分包单位人员进行三级安全教育、班前教育，但存在教育不到位，效果不佳，走过场等现象。

通州***公司现场安全管理人员安全意识淡薄，未能及时发现工人违规操作剪叉式高空作业平台，安全风险分级管控不严不实，安全员等管理人员对项目各班组每日施工作业点位巡视不及时、时间间隔长，对安全风险研判分析不足，无法及时对风险采取相应的管控措施。

（五）事故发生经过

2024年8月3日上午7时50分许，吴**（死者）接受消防专业分包单位班前教育后，消防分包通风班组组长杨**安排其至发热门诊楼负一层区域操作剪叉式高空作业平台进行排烟风管螺丝二次紧固作业。

10时许，杨**检查现场各部位施工情况，吴**施工部位情况正常。

12 时40分许，班组长杨**巡检至吴**工作区域，发现吴**头部被卡在剪叉式高空作业平台护栏与排烟风管之间，立即手动控制降低平台，吴**昏倒在平台内，右侧脸颊已变形，嘴角在流血。12时45分许，杨**跑至首层地面（地下室无网络信号）电话通知消防分包现场负责人曹*。12时48分许，曹*到达事故现场查看情况后跑至首层地面拨打120急救电话，后又电话通知总承包单位常务副经理张*，12时50分许，张*到达事故地点进行指挥救援并电话通知公司副总经理李**，同时曹*电话通知消防分包项目经理瞿**。

13时08分许阿拉尔医院救护车到达现场并拨打110报警，经诊断，吴**意识丧失，大动脉搏动消失，遂立即予抢救，13时28分许，救护车到达阿拉尔医院急诊科，继续予以抢救，经抢救87分钟后，宣告抢救无效报死亡，死亡时间为2024年8月3日14时58分。

（六）现场勘查情况

经现场勘验，事发地位于邵逸夫阿拉尔医院项目发热门诊楼负一层东南角，施工部位高度3.1米，地面已硬化，照明条件满足施工需求，死者吴**操作剪叉式高空作业平台进行作业，平台已进场检验合格、日常维护保养正常，权属消防分包单位。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故造成1人死亡，直接经济损失149.1万元。

死亡人员信息：吴**，男，汉族，54岁，身份证号码：6****************6，户籍地：陕西省***组，现住址：新疆阿拉尔市***。

二、事故应急处置情况

（一）事故信息报告情况

2024年8月3日13时08分许，阿拉尔医院向110报警，科克库勒派出所接到报警电话后第一时间赶往事故现场进行调查，13时30分许，中***公司副经理李**赶往科克库勒派出所配合调查事故有关情况。

师市应急管理局、住建局接到事故报告后，立即赶赴事发现场进行现场勘查。8月13日，经请示师市批准同意，成立了“8·3”事故调查组，依法开展事故调查。

（二）事故现场应急处置情况

12 时40分许，班组长杨**发现吴**头部被卡在平台护栏与排烟风管之间，立即手动控制降低平台，吴**昏倒在平台内。12时48分许，曹*到达事故现场查看情况后跑至首层地面拨打120急救电话，后又电话通知总承包单位常务副经理张*，12时50分许，张*到达事故地点进行指挥救援，同时曹*电话通知消防分包项目经理瞿**。

经核查，到达事故现场的人员因担心吴**遭受二次伤害均未采取急救措施。

（三）医疗救治及善后情况

13时08分许阿拉尔医院救护车到达现场立即予以抢救，13时28分许，救护车到达阿拉尔医院急诊科，继续抢救。经抢救87分钟后，宣告抢救无效报死亡。

事故发生后，通州***公司立即牵头成立善后处置专班，由曹*负责对接死者亲属协商善后事宜。截止8月7日，该事故善后处置工作已完成，取得家属谅解并签订《死亡赔偿协议书》，死者遗体于8月8日火化。

（四）事故应急处置评估

杨**发现吴**受伤后，立即手动控制降低平台，吴**昏倒在剪叉式高空作业平台内。曹*、张*等人到达现场后因无法判断吴**受伤情况，拨打120急救电话后，未采取相应急救措施。该起事故的现场救援存在未启动应急响应，未配备应急救援医疗设备等问题。

师市应急管理局、住建局、公安局在接到事故报告后，立即启动应急响应赶赴现场，统筹做好善后处置、家属安抚、信息报告等工作。该起事故善后处置得当，未出现负面舆情和其他影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

通过现场勘查，对相关人员进行询问，认定事故的直接原因是：作业人员吴**自我保护意识薄弱，对施工现场存在的安全风险识别能力不足，违反《建设工程安全生产管理条例》第三十三条^[]规定，未按操作规程操作剪叉式高空作业平台，在平台升降过程中违规将头部伸出安全护栏外，操作不当导致被机械挤压伤害是事故发生的直接原因。

（二）排除其他因素可能

通过事故现场勘查、调查询问和综合分析，现场无突发灾害及其他影响因素，排除自杀和他杀的可能。

四、事故有关单位主要问题

（一）通州***公司

一是通州***公司作为项目消防分包单位，现场安全管理职责履行不到位，安全管理人员对各班组每日施工作业点位巡视不及时、时间间隔长，未能在施工作业前发现隐患部位，未能及时发现并纠正吴**的违章作业行为。

二是通州***公司对班组安全教育不到位，存在走过场现象，导致吴**违规使用机械设备，不能准确判断相关隐患风险。

（二）中***公司

一是中***公司对项目隐患问题排查不深、不细、不实，对第一师阿拉尔市建设工程质量安全监督站（以下简称第一师质监站）下发的《整改通知书》没有紧盯问题整改落实，致使隐患问题长期存在。

二是中***公司对项目安全风险分级管控不严不实，安全管理人员未对分包单位形成有效的管理措施，对项目部及分包单位安全教育情况监管不到位。

（三）***咨询公司

***咨询公司作为项目的监理单位，在监理过程中未认真履行监理职责，未及时对项目安全隐患问题进行排查与巡视，未及时要求施工单位进行问题整改，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款^[]规定，对施工现场失管失察。

（四）邵逸夫阿拉尔医院

邵逸夫阿拉尔医院作为项目建设单位，未认真履行建设单位安全管理职责，对项目隐患排查治理不到位，对质监站下发的《整改通知书》未紧盯施工单位整改落实。

（五）第一师质监站

第一师质监站履行监督职责不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第六十五条第一款第（二）项^[]规定，对邵逸夫阿拉尔医院项目下发的《整改通知书》未及时督促报送整改情况，没有进行有效监督及执法。

五、对事故责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追究责任的人员

吴**，邵逸夫阿拉尔医院项目消防分包通风班组工人，未按操作规程操作剪叉式高空作业平台，在平台升降过程中将头部伸出安全护栏外，操作失误导致被机械挤压伤害，对事故发生负有直接责任。鉴于其本人在此次事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）对事故相关责任单位的行政处罚建议

1.通州***公司，作为项目消防分包单位，对安全风险分级管控不严不实，安全员等管理人员对项目各班组每日施工作业点位巡视不及时、时间间隔长，对安全风险研判分析不足，无法及时对风险隐患采取相应的管控措施。依据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定实施意见》第二十五条^[]规定，建议江苏省住建厅对通州***公司安全生产条件进行复查；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项^[]规定，建议由师市应急管理部门依法给予处罚。

2.中***公司，作为项目总承包成员单位，与消防分包签订合同，未对分包单位进行有效的监督管理，未对项目隐患问题进行根治整改，导致事故隐患长期存在直至事故发生，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项^[]规定，建议由师市应急管理部门依法给予处罚。

3.***咨询公司，未严格履行监理职责，未及时要求施工单位整改相关问题、消除事故隐患，对施工现场存在失管失察，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（二）项^[]规定，建议由师市建设行政主管部门依法给予处罚。

4.邵逸夫阿拉尔医院作为项目建设单位，未认真履行项目建设单位安全生产责任，对项目隐患排查治理不到位，建议由师市卫健管理部门在全师范围内给予通报。

5.第一师质监站履行监督职责不到位，建议由师市建设行政主管部门约谈主要负责人。

（三）对事故相关责任人员的行政处罚建议

1.盖*，中***公司法定代表人，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，对中***公司违法行为承担主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项^[]规定，建议由师市应急管理部门依法给予处罚。

2.李**，中***公司副总经理，主持中***公司工作，对中***公司违法行为承担重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项^[]规定，建议由师市应急管理部门依法给予处罚。

3.王**，邵逸夫阿拉尔医院项目项目经理，长期未在岗履职，未认真执行项目实名制管理，对项目隐患排查治理不到位，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条^[]规定，建议由师市建设行政主管部门依法给予处罚。

4.瞿**，邵逸夫阿拉尔医院项目消防分包项目经理，对项目隐患排查治理不到位，对消防分包的安全生产工作总体监督不力，未对施工班组进行有效的安全教育培训、交底，对事故发生负有直接领导责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条^[]规定，建议由师市建设行政主管部门依法给予处罚。

5.曹*，邵逸夫阿拉尔医院项目消防分包驻现场实际负责人，未能有效落实安全生产教育和培训；未能按要求及时检查施工现场的安全生产状况，对现场存在的生产安全事故隐患未及时排查。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）、（六）项^[]规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[]规定，建议由师市应急管理部门依法给予处罚。

6.石**，邵逸夫阿拉尔医院项目总监理工程师，未及时要求施工单位整改相关问题、消除事故隐患，对施工现场失管失察，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条^[]规定，建议由师市建设行政主管部门依法给予处罚。

7.张*，邵逸夫阿拉尔医院执行院长，代为行使法定代表人职责，未落实安全隐患排查治理工作机制，督促、检查项目的安全生产工作，未能及时消除施工现场的生产安全事故隐患，建议由师市卫健管理部门在全师范围内给予通报。

8.张**，邵逸夫阿拉尔医院总务科科长，建设单位项目负责人，未认真履行项目负责人岗位职责，对项目隐患排查治理不到位，对质监站下发的《整改通知书》未紧盯施工单位整改落实，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款^[]规定，建议由师市应急管理部门依法给予处罚。

9.张*、赵**、郑**、韩**、张**、李**中***公司邵逸夫阿拉尔医院项目安全管理体系组成人员，建议由中***公司依照公司相关规章制度对其进行处理。

10.吴*、杨**，通州***公司邵逸夫阿拉尔医院项目施工管理体系人员，建议由通州***公司依照公司相关规章制度对其进行处理。

11.吴**、张*、姜**、张**、温***，**咨询公司邵逸夫阿拉尔医院项目监理管理体系人员，建议由***咨询公司依照公司相关规章制度对其进行处理。

12.吴*，第一师质监站监督员，建议其向师市住建局做出深刻检讨。

六、事故整改和防范措施

为认真吸取事故教训，举一反三，严防类似事故的发生，提出如下整改措施和建议：

（一）牢固树立安全发展理念，坚决守住安全生产红线。各单位要进一步提高思想认识，深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，认真贯彻落实安全生产“十五条硬措施”，切实加强劳务派遣和灵活用工人员安全管理，始终坚持人民至上、生命至上理念，增强安全防范治理能力，全面提高安全管理水平。

（二）通州***公司要深刻吸取事故教训，警钟长鸣，组织开展事故通报和警示教育，提高全员安全意识，强化对作业现场的危险源辨识。同时，严格落实隐患排查治理制度，及时排查消除各类安全事故隐患，提高作业人员的忧患意识，开展有针对性的作业培训，特别是机械设备的组拆、维保、操作等方面，确保作业人员熟悉相关操作规程、现场作业风险及防范措施，严防类似事故的再发生。

（三）中***公司要深刻吸取事故教训，加强对分包单位的管理，履行好总承包单位的安全管理职责，严格落实安全生产相关规定，进一步加强安全生产管理工作。特别是现场作业前要确保作业人员、监护人员对每一项作业流程，每个风险点、相对应的防范措施要技术交底到位，防止事故的发生。

（四）各项目参建单位要认真贯彻落实《师市房屋市政工程安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024年-2026年）》，切实履行各自安全职责，细化责任，强化对施工现场的风险管控、安全监护和隐患排查，加强进场作业人员的三级安全教育培训工作，禁止特种作业人员无证上岗，尤其是监理单位，要严格按照监理实施细则开展监理工作，对危大工程、危险作业按照有关规定进行旁站监督，对施工过程中发现的重大事故隐患严格按规定及时报告建设单位和有关主管部门。

（五）师市住建局要履行好行业安全生产监管职责，全面深入细致地开展一次隐患排查治理和“打非治违”工作，杜绝无证上岗行为，切实采取措施，摸清底数，加强安全生产法律法规的宣传教育，督促企业建立健全安全生产管理制度和安全生产责任体系，组织员工安全生产教育培训，保障安全投入，依法落实企业主体责任，防止类似事故再次发生。